院部各位領導：
質控科在這一年裡質控科緊緊圍繞醫院「建立二級甲等醫院和加強醫院質量管理」為工作為重點，著力持續提高醫療質量，確保醫療安全為核心開展工作，建立與完善了醫院醫療質量管理和控制的檔案、制度、方案、標準等系列資料的制訂、撰寫、編輯、印製、輔導、落實、督查工作。
編制了我院首部指導書籍4部，工作手冊1部，記錄冊3部，演示文稿1份，實施方案1部，評審任務分解書2部，組織框架圖1幅。以及本年度完成的重點工作總結如下：
（一）、提高醫療質量管理水平，建立醫院醫療質量管理的長效機制，結合醫院的實際情況，我科做了相關系列工作及編制書籍如下：
1、編制了《**人民醫院醫療質量管理與控制檔案匯編》，該書共七章，372頁，39萬餘字。包括內容，涵蓋了醫療、護理、感控各方面的質量管理組織制度20項，質量控制的計畫與方案15個，質量檢查標準66項，附表30各等等。為全院的各方面工作提供支援指導和保障作用。
2、編制了《**人民醫院醫療衛生法律法規彙編》，該書153頁，23萬9千字，收集了衛生部相關的衛生法律法規26部，包括了執業醫師法、醫療事故處理條例、侵權責任法等法律法規，幫助醫院人員懂法普法，為我院的各方面工作提供法律依據。
3、編制了《**人民醫院質量管理控制流程與流程圖「上冊、下冊（護理分冊）」》兩部，該書共九章，526頁，500餘幅圖，2萬5千餘文字說明。此書涵蓋了醫院工作的各個方面，包括醫院管理控制體系、醫院行政醫療、護理、門診、院感染、中醫、後勤、裝置質量管理控制流程與流程圖以及醫院應急預案流程與流程圖。用**結合的方式，簡明扼要地描述了醫院的流程控制。
4、《**人民醫院科室質控與持續改進記錄手冊》，此手冊要求各科室填寫科室簡介、科室人員基本情況，1-12月科室日常醫療（護理）質量管理控制與持續改進記錄和醫療控制的工作總結等方面，用於評估各科室全年工作情況，是科室主任的指導用書。
5、《**人民醫院醫技科室危急值報告登記本》和《**人民醫院臨床科室接危急值報告登記本》，能夠及時的報告和登記危急值。
6、《**人民醫院質控科醫療質量控制調查記錄本》
7、建立與編輯了《醫院醫療質控演示文稿》，對各業務部門工作進行總結分析，對工作中存在的不足的部門提出改進意見，對整改效果進行評價，同時在醫院相關部門進行公示。
8、編制醫院醫療質量管理組織體系框架圖。
9、完成其他系列質控檔案材料等工作。
（二）在建立等級醫院方面，我科在《二級綜合醫院評審標準實施細則2012》的基礎上，編制了如下書籍：
1、《**人民醫院評審工作任務分解書》，此書將各章節的任務要點具體地分解到承擔部門、配合部門、負責領導，並列出了評審要素、評價要點、評審標準和相應的檢查方法。
2、《二級綜合醫院評審手冊2012與**人民醫院評審工作任務分解書》的合訂本，以便於指導醫院各部門與操作之用。
3、《**人民醫院「二級甲等綜合醫院」評審工作實施方案》，該書講述了我院各個階段的實施步驟、工作方法、具體措施和相應醫技臨床科室必備的資料要求。
（3）、為能夠及時反映各科室存在的問題，督導醫療質量持續改進，我科每月月初向各職能科室蒐集質量管理控制與持續改進工作總結報告，根據各科室上報的資訊，結合我科抽查的情況進行全面總結，形成反饋意見，並與每月質控演示文稿一同發至全院各臨床、醫技、業務職能科室。
（4）、定期、不定期的對我院其他醫療質量方面等進行抽查和指導，發現問題及時反饋至相關科室督促整改，對檢查結果進行分析、彙總。
2023年10月
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