附件3（第期）
填表機構
填表人（簽字填表時間： 年月日
附件6編號
孕前優生健康檢查結果及評估建議告知書
（第一聯:交受檢者本人）
妻子姓名年齡聯絡**
丈夫姓名年齡聯絡**
家庭住址省（區、市） 縣(區) 鄉(鎮) 村(居委會)
1.在已接受的檢查專案中，暫未發現夫婦雙方存在對懷孕不利的風險因素。建議定期接受健康教育與指導。
具體建議
2.夫婦僅一方（妻子/丈夫）接受檢查評估。在已接受的檢查專案中，暫未發現存在對懷孕不利的風險因素。建議另一方（妻子/丈夫）盡快前來接受孕前優生健康檢查。
具體建議
3.在已接受的檢查專案中，發現對懷孕不利的風險因素，建議進一步諮詢及查治。
具體發現及建議
醫師簽名日期年月日
受檢人簽名：妻子日期年月日
丈夫日期年月日
編號孕前優生健康檢查結果及評估建議告知書
（第三聯:鄉級服務機構儲存）
妻子姓名年齡聯絡**
丈夫姓名年齡聯絡**
家庭住址省（區、市） 縣(區) 鄉(鎮) 村(居委會)
1.在已接受的檢查專案中，暫未發現夫婦雙方存在對懷孕不利的風險因素。建議定期接受健康教育與指導。
具體建議
2.夫婦僅一方（妻子/丈夫）接受檢查評估。在已接受的檢查專案中，暫未發現存在對懷孕不利的風險因素。建議另一方（妻子/丈夫）盡快前來接受孕前優生健康檢查。
具體建議
3.在已接受的檢查專案中，發現對懷孕不利的風險因素，建議進一步諮詢及查治。
具體發現及建議
醫師簽名日期年月日
受檢人簽名：妻子日期年月日
丈夫日期年月日
附件7編號
早孕隨訪記錄表
(由縣級儲存)
姓名年齡周歲聯絡**
家庭住址省（區、市縣(市、區鄉(鎮、街村(居)
隨訪機構省（區、市縣(市、區
末次月經時間年月日
末次月經日期是否準確 0 否 1 是
服用葉酸及開始時間 0未服用 1停經前至少3個月 2停經前1-2月 3停經後
服用方法0未服用 1規律服用 2不規律服用
是否進食肉、蛋類 0否 1是
是否厭食蔬菜 0否 1是
丈夫有吸菸習慣，是否戒菸 0不吸菸 1是 2減少 3 不變 4增加
婦女本人有吸菸習慣，是否戒菸 0不吸菸 1是 2減少 3 不變 4增加
婦女本人有飲酒習慣，是否戒酒 0不飲酒 1是 2減少 3 不變 4增加
停經後是否接觸下列有害因素 0 否 1是（可多選，打√）
□貓、狗 □農藥 □放射線 □被動吸菸 □其他
停經後是否有下列症狀或疾病 0否 1是（可多選，打√）
□**流血 □發熱38.5℃以上 □腹瀉 □腹痛 □流行**冒
□病毒性肝炎 □其他
停經後是否用過藥物 0 否 1是（請註明藥物名稱）
確診早孕機構
1 本機構確診
2 轉錄其他機構確診結果（□縣級以上醫療保健機構 □縣級以上計畫生育服務機構 □鄉鎮衛生院鄉級計畫生育服務機構
□其他機構
3 其他情況
尿妊娠試驗結果 0未做 1陽性 2陰性 3可疑
b超檢查結果 0未做 1已妊娠 2未妊娠 3不能確定 4其他
如為不能確定或其他，請描述
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