射陽**醫院
第三季度醫療質量檢查通報
臨床各科室：
我院於八月二十八日下午由醫務科、護理部組織相關人員對我院臨床科室進行第二季度醫療質量檢查，在檢查過程中發現在醫療管理和日常醫療活動存在著不少問題；為了使臨床各科對存在的不足得以及時整改，現將檢查情況通報如下：
一、成績及亮點：在這次檢查中，1.**科住院部、麻醉科、藥房等科室醫療質量管理各項記錄齊全、認真、比較符合管理規定基本要求；2.
護理管理中各類登記齊全，如質控本、缺陷本、醫囑查對本、急救登記本、業務學習筆記本等；3.病房管理：病區環境及床鋪整潔乾淨；4.
工作區域的各種藥物、物品擺設整齊、標識清楚。
二、存在的共性問題：
、科內質量控制不到位：全院大多數科室質控小組名存實亡，沒有活動。有的科室雖有質控記錄，但內容虛假，不是實際操作以後的記錄，沒有對科室內的醫療質量進行監督、控制，科內質控小組職責未發揮作用。
、各種登記不全：醫療差錯登記不全，搶救會診記錄不全，重點臨床科室未落實疑難、危重病例討論；對危重、疑難、死亡病例討論記錄不祥，很多危重、疑難、死亡病例討論流於形式，最後討論結果總結性不強，有的內容和病歷中記錄不符合，還有部分未討論。
、科內業務學習不到位：有些科室完全沒有開展業務學習，醫護有些基本操作不熟煉，說明醫務人員對基礎理論知識學習不夠，難以提高業務技術水平能力。
、門診內科、門診**無門診病歷，大部分的處方金額過大，書寫不合格，門診兒科開具限制使用抗生素（兩種藥品：夫西地酸鈉、黑黃素成為普遍應用現象）。
、病歷書寫存在的問題： ⑴、主管醫師對病歷把關不嚴，不認真修改，大部分都是學習醫生所寫，故病歷的質量比較差。⑵、病歷及病程書寫不及時，病程記錄中病情及輔助檢查結果不進行分析。
⑶、**醫師查房制度執行差，大多數病歷未體現出**醫師查房，查房記錄太簡單，查房所講內容沒有進行認真記錄（主要指疑難、危重病人），沒有反映出科主任查房的意義和價值，有的病歷中沒有科主任查房記錄。⑷、醫患溝通不到位，醫患溝通書填寫不全。⑸、知情談話不規範，病歷書寫字跡不清，輔檢缺項，有塗改等。
三、建議與要求：
1、醫務科、護理部要進一步加強臨床各科的檢查、指導和督導；做到有計畫、有安排、有布置、有檢查、有兌現、有落實。
2、各臨床科室主任、**長要經常督促和檢查科內醫護基礎質量管理、環節質量管理、和終未質量管理，按「二優」標準要求落實。
3、各科室要速成立以科為單位的質控小組，把質控工作做到平時；經常化、制度化、規範化。
4、進一步加強醫務人員責任意識、安全意識、服務意識的教育；不斷強調各種醫療登記的重要性，促進和完善各種登記及痕跡管理資料。
5、進一步加強醫務人員專業理論和操作技能的學習，特別是病歷書寫基本規範，處方書寫基本規範的訓練，不斷提高實際工作能力。
總之，通過檢查不難看出在醫療質量管理中，由於科主任及相關負責人沒有高度重視醫療質量與安全管理，沒有認真履行職責，在醫療質量管理活動中暴露出許多問題（包括一些老問題），得不到及時整改糾正，為今後臨床工作帶來極大安全隱患；請科主任**長在百忙之中抽出時間落實醫療質量的各項管理工作，切實提高我院醫療質量質量和服務水平。
醫務科、護理部
二〇一二年八月二十九日
2019第三季度
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2023年度第三季度醫療質量總結
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