診斷證明書（病歷摘要、病歷影本）申請須知 931013制定
壹、各項診斷證明書費用表：
貳、開立診斷證明書之流程：
**（**費優惠）
↓主治醫師核對身份（於診間辦理）
↓開立診斷證明書（診間**辦理）
↓批價繳費（至櫃檯辦理）
↓取回診斷證明書
參、開立病歷摘要之流程：
**（**費優惠）
↓主治醫師核對身份（於診間辦理）
↓開立病歷摘要（診間**辦理）
↓批價繳費（至櫃檯辦理）
↓取回病歷摘要（病歷摘要得當日取回或至遲14個工作天內可取得，民眾可選擇親取或郵寄病歷摘要，惟郵寄之**費需民眾自行付擔。。）
肆、申請病歷影本之流程：
**（填寫申請書）（免收**費）
↓病歷室專人核對身份（於病歷閱覽室辦理）
↓影印病歷（病歷室專人辦理）
↓批價繳費（至櫃檯辦理）（基本費二佰元加病歷複製每張紙五元）
↓取回病歷複製本（病歷複製本得當日取回或至遲14個工作天內可取得；民眾可選擇親取或郵寄病歷複製本，惟郵寄之**費需民眾自行付擔）。
伍、病歷影本申請書格式：
新國民綜合醫院病歷資料影本申請單
95/01/14制定
＊基本資料： （申請者填寫）
＊申請內容： （申請者填寫）
主治醫師簽名核准日期張數
院長主管經辦人
＊領取方式： □ 親自領取 □ 郵寄
申請方式說明：
1、 申請時間：周一至周五：08：00~17：00；
週六：08：00~11：30；假日及夜間不受理申請。
二、當日就診申請：直接向主治醫師申請，填妥病歷影本申請單後，至櫃檯批價領取副本資料。
三、住院中申請：可向護理站提出申請，經主治醫師核可後，領取副本資料，其費用於出院後一併收取。
四、出院後或非當日就診申請：如原主治醫師當時段有門診，**人員會協助**後，其流程同當日就診申請流程，如原主治醫師當時段無門診，申請者可選擇擇日再來（至遲14個工作天）或以郵寄方式（惟郵寄之**費需民眾自行付擔）。
＊攜帶之證件：
1、 親自辦理：請攜帶身份證明檔案正本。
2、 委託辦理：若本人因事不克前來，可委託他人辦理，需攜帶雙方身份證明檔案正本、委託書，委託書上需有雙方之簽名（全名）及蓋章。
陸、委託書：
委託書 本人因故無法親自前往貴院，茲委託身份證號碼生日： 年月日）前往辦理相關事宜，請貴院惠予協助，恐口說無憑，特立此書為證。此致
新國民綜合醫院
立同意書人簽章
法定**人簽章
如未成年需法定**人簽章）
身份證號碼：
住址：中華**年月日
工傷診斷證明書
篇一 工傷認定申請書 單位用 模板工傷認定申請書用人單位名稱法定代表人 負責人 單位位址聯絡 事故當事人事故發生時間工作崗位家庭位址聯絡 事故發生經過 b5e2rgbcap 性別出生年月簽名 蓋章 年月日其它材料 1 事故當事人身份證影印件 2 醫療診斷證明書或職業病診斷證明書 3 雙方存在勞動關係...
診斷證明書管理規定
診斷證明書是具有一定法律效用的醫療檔案,是作為司法鑑定 因病退休 工傷 殘疾鑑定 保險索賠等重要依據之一。為做好此項工作,進一步加強管理,特作如下規定。l.每名醫生要以科學 嚴謹 求實的態度,認真開具診斷證明書和病休證明書,其內容應與病歷記載一致。2.醫生不得開具非本專科疾病的診斷證明書。3.對開具...
疾病診斷證明書
雄縣大營鎮新莊戶村衛生室 診斷證明書no。姓名王曉青性別女年齡 40歲 151單位白溝津豐園酒店門診或住院號 位址雄縣大營鎮新莊戶村 病情摘要 右上腹痛半月。診斷 慢性膽囊炎 醫囑及建議 建議手術 轉上級醫院 外科醫師芮鋼 2015年 9月 16 日 注 1 未蓋本醫院醫療章無效。2 塗改無效。3 ...