申請編號受理編號：
申請日期受理日期：
非藥品類易制毒化學品
生產、經營申請書
申請事項：第一類第二類第三類生產經營
許可備案許可證變更
申請單位
經辦人聯絡**
傳真填寫日期
****生產監督管理總局製樣
目錄填寫說明
表1 申請單位基本情況表
表2 生產許可（備案）申請表
表3 經營許可（備案）申請表
表4 變更申請表
表5 審查意見表
表6 提交材料清單
表7 生產單位生產條件情況表
表8 經營單位經營條件情況表
表9 生產單位主要裝置情況表
表10 易制毒化學品倉儲設施情況表
表11 汙染物處理設施情況表
表12 易制毒化學品管理制度情況表
注：表1～表6為基本表，表7～表12為可調表。
填寫說明
一、本申請書封面「申請編號」、「申請日期」、「受理編號」、「受理日期」和「表5、審查意見表」由非藥品類易制毒化學品生產、經營許可管理部門填寫，本申請書的其他內容由非藥品類易制毒化學品生產、經營單位填寫。
二、本申請書使用說明：
（一）表1～表6為基本表，各地使用時不應更改表中的專案設定；表7～表12為可調表，各地使用時可以對**中的專案進行補充或調整。
（二）生產單位申請第一類非藥品類易制毒化學品生產許可證時，在申請書封面上標識「第一類」、「生產」和「許可」的方框中打「√」並使用表1、表2、表6、表7、表9、表10、表11、表12進行填報；
生產單位進行第二類、第三類非藥品類易制毒化學品生產備案時，在申請書封面上標識「第二類」或「第三類」、「生產」和「備案」的方框中打「√」並使用表1、表2、表6、表12進行填報；
經營單位申請第一類非藥品類易制毒化學品經營許可證時，在申請書封面上標識「第一類」、「經營」和「許可」的方框中打「√」並使用表1、表3、表6、表8、表10、表12進行填報；
經營單位進行第二類、第三類非藥品類易制毒化學品經營備案時，在申請書封面上標識「第二類」或「第三類」、「經營」和「備案」的方框中打「√」並使用表1、表3、表6、表12進行填報；
生產、經營單位變更第一類非藥品類易制毒化學品生產、經營許可證時，在申請書封面上標識「第一類」、「生產」或「經營」、「許可證變更」的方框中打「√」並使用表1、表4、表6進行填報；
三、本申請書**的填寫方法：
本申請書用鋼筆、簽字筆填寫或者用印表機列印文字，字跡要清晰、工整。
（一）表1、申請單位基本情況表
申請單位是指申請生產、經營非藥品類易制毒化學品的單位。
1.「名稱」欄，填寫工商登記名稱；「位址」欄，填寫工商登記位址。
2.「原許可證編號」欄，由第一類非藥品類易制毒化學品生產、經營單位進行非藥品類易制毒化學品生產、經營許可證變更時填寫。
3.「法定代表人或主要負責人」欄，如果申請單位是法人單位，填寫法定代表人姓名；如果申請單位是非法人單位填寫最高職位管理人的姓名。
4.「企業型別」欄，按照國家統計局和原國家工商行政管理局《關於劃分企業登記註冊型別的規定》（國統字〔1998〕200號）的規定，填寫企業登記註冊型別。
5．「成立日期」欄，填寫生產或經營單位批准成立的日期。
6．「經營場所」和「儲存設施」欄，僅限非藥品類易制毒化學品經營單位填寫，其中的「位址」欄按所在地的實際位址填寫。
（二）表2、生產許可（備案）申請表
1.「產品名稱」欄，應填寫該產品符合《非藥品類易制毒化學品分類和品種目錄》的名稱。
2. 「產量」欄填寫申請許可品種的產量或填寫要求備案品種的產量。
3. 「主要流向」欄，填寫產品的主要銷售流向、用途。申請單位依據實際情況，主要銷售流向可以填寫本市（地）、本省（市）；屬於銷往外省（市）的，應填寫具體省（市）或地區名稱；屬於出口的，應填寫出口的國別或地區；用途可以填寫自用、購買方生產某類產品、轉銷等。
4. 「現有生產能力」欄，填寫生產裝置現有的設計生產能力。
（三）表3、經營許可（備案）申請表
1.「品名」欄，應填寫該易制毒化學品符合《非藥品類易制毒化學品的分類和品種目錄》的名稱。
2. 「銷售量」欄，填寫申請許可品種的銷售數量或要求備案品種的銷售數量。
3. 「主要流向」欄，填寫該易制毒化學品的主要銷售流向、用途。主要銷售流向的填寫同上述表2；用途可以填寫購買方生產某類產品、轉銷等。
4. 「經營方式」欄填寫申請許可或備案的經營方式，如批發、零售或分銷網點的說明。
（四）表4、變更申請表
填寫變更前後法定代表人或主要負責人姓名，變更前後單位名稱，變更前後許可或備案的易制毒化學品名稱及數量。
備案單位重新辦理備案手續時，也需填寫該錶相應內容。
（五）表5、審查意見表
1.「審查意見」欄，可填寫分級審查各級的意見，並署本級公章或負責人簽字。
2. 「證書頒發部門意見」欄，填寫是否給予頒發許可證或備案證明的決定，並由主要負責人或其授權人簽字後，填寫日期，並加蓋公章。
（六）表6、提交材料清單
填寫申請許可或備案時提交材料的名稱和序號。
（七）表7、生產單位生產條件情況表
由生產單位根據《易制毒化學品管理條例》對本單位生產條件進行概述，其中「提交材料編號」欄，填寫表6中提交材料的序號。其中「3.環境突發事件應急預案結構情況」，是指對該預案包括的主要內容方面進行概述，如是否有指揮、執行機構設定與職責，預防措施，應急響應和應急保障措施，後期處置程式等內容。
（八）表8、經營單位經營條件情況表
由經營單位根據《易制毒化學品管理條例》對本單位經營條件進行概述，其中「提交材料編號」欄，填寫表6中提交材料的序號。
（九）表9、生產單位主要裝置情況表
1.本表主要填寫反應器、換熱器、塔器、分離器、重要儲罐、重要機幫浦及其它獨特裝置等；壓力容器類別的填寫以ⅰ、ⅱ、ⅲ 表示，非壓力容器不填寫；選購的定型通用裝置可只填寫製造單位名稱及有無符合的資質欄，非標裝置須同時填寫設計單位名稱及有無符合的資質，自製裝置應註明「自製」並說明與國家有關規定的符合情況。
2.「屬於淘汰裝置的情況」欄，填寫列入國家《淘汰落後生產能力、工藝和產品的目錄》等有關規定中的裝置的情況，包括裝置名稱、數量、已用年限等。
（十）表10、易制毒化學品倉儲設施情況表
填寫生產、經營單位的易制毒化學品倉儲設施有關的情況。
（十一）表11、汙染物處理設施情況表
填寫易制毒化學品生產過程中產生的汙染物的處理設施情況。
（十二）表12、易制毒化學品管理制度情況表
填寫本單位各易制毒化學品管理制度的要點，如名稱、目錄等。
表1、申請單位基本情況表
表2、生產申請表
注：第一類非藥品類易制毒化學品生產單位，在標識「許可」的方框中打「√」；第
二、三類非藥品類易制毒化學品生產單位，在標識「備案」的方框中打「√」。
表3、經營申請表
注：第一類非藥品類易制毒化學品經營單位，在標識「許可」的方框中打「√」；第
二、三類非藥品類易制毒化學品經營單位，在標識「備案 」的方框中打「√」。
表4、變更申請表
表5、審查意見表
表6、提交材料清單
表7、生產單位生產條件情況表
注：已取得危險化學品生產企業安全生產許可證的單位，免填第1、5、6項內容。
表8、經營單位經營條件情況表
注：已取得危險化學品經營許可證的單位，免填第1項內容。
表9、生產單位主要裝置情況表
表10、易制毒化學品倉儲設施情況表
非藥品類易制毒化學品備案經營申請書
申請編號 蘇安易 經 申字第號申請日期 年月日 受理編號 蘇安易 經 受字第號受理日期 年月日 非藥品類易制毒化學品經營備案 申請書申請單位 取證單位 經辦人聯絡 通訊位址 填寫日期年月日 江蘇省安全生產監督管理局監製 申請書填寫說明 一 本申請書用鋼筆 簽字筆填寫或用印表機列印，要求字跡清晰 工整...
非藥品類易制毒化學品經營備案申請書
申請編號 蘇安易 經 申字第號申請日期 年月日 受理編號 蘇安易 經 受字第號受理日期 年月日 非藥品類易制毒化學品經營備案 申請書申請單位 取證單位 經辦人聯絡 通訊位址 填寫日期年月日 江蘇省安全生產監督管理局監製 申請書填寫說明 一 本申請書用鋼筆 簽字筆填寫或用印表機列印，要求字跡清晰 工整...
11藥品類易制毒化學品使用管理制度
為加強藥品類易制毒化學品管理，防止流入非法渠道，根據中華人民共和國 藥品類易制毒化學品管理辦法 結合我院實際制定本制度。一 藥品類易制毒化學品是指 易制毒化學品管理條例 中所確定的麥角酸 麻黃素等物質，品種目錄見附件。二 藥品類易制毒化學藥品的購買必須經過合法渠道，依法向公安機關禁毒機構允許經營並有...