病案管理制度

一、病理歸檔制度

出院病歷應在病人出院後3個工作日內，書寫規範完整，由科主任審閱簽名後，送病案室歸檔。

二、病歷影印制度

1、入院宣教時告知患者，出院10個工作日後攜帶出院發票及相關證件到病案室影印病歷資料。

2、病歷未歸檔不得影印（執行病歷不得影印）。

3、嚴禁將病歷交給患者或家屬到病案室或他處影印。

4、需急轉院等特殊情況，應及時完善病歷歸檔後方可影印。

5、省外病人需要郵寄病歷影印件者，出院時到病案室辦理相關手續，病案室負責郵寄。

6、醫院病案室受理下列人員和機構影印病歷資料的申請：

⑴、患者本人或其**人；

⑵、死亡患者近親屬或其**人；

⑶、保險機構；

⑷、公安、司法機關。

7、申請人應該按照下列要求提供有關證明材料

⑴、申請人為患者本人的，應當提高其有效身份證明；申請人為患者**人的，應當提供患者及其**人的有效身份證明、申請人與患者**關係的法定證明材料；新農合患者須同時提供「合作醫療申請單」及「住院押金條」。

⑵、申請人為死亡患者近親屬的，應當提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料。

⑶、申請人為死亡患者近親屬**人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其**人的有效身份證明，死亡患者與其近金屬關係的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬**關係的法定證明材料。

⑷、申請人為保險機構的，應當提供保險合同影印件、承辦人員有效身份證明，患者本人或其**人同意的法定證明材料；患者死亡的，應當提供保險合同影印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或其**人同意的法定證明材料（合同或法律另有規定除外）。

⑸、公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、影印或者複製病歷資料的，應當提供公安、司法機關出具的採集證據的法定證明及執行公務人員的有效身份證明，並經主管院長、質控科長審核同意簽字方可影印。

7、以上條件的申請人，在下列情況下可以影印：

⑴、患者在本醫療機構診療活動終結者；

⑵、患者死亡的；

⑶、發生醫療事故爭議時；

⑷、省級以上行政部門規定的其他情形；

8、可以影印的病歷內容：

⑴、病案首頁；⑵、入院記錄；⑶、住院證；⑷、化驗單（檢驗報告）；⑸、醫學影像檢查資料；⑹、病理報告；⑺、醫囑單；⑻、體溫單；⑼、特殊檢查同意書、手術同意書；⑽、手術及麻醉記錄單；⑾、出院記錄；⑿門（急）診病歷。

9、發生醫療事故爭議時，醫務科、質控科負責人員應當在患者其**人在場情況下封存死亡病歷討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫師查房記錄、會診記錄意見、病程記錄等。封存病歷由病案室專（兼）職人員保管。封存的病歷可以是影印件。

10、病案室建立《病歷影印登記本》、《醫保病案首頁影印登記本》、《病歷影印郵寄登記本》，認真登記相關資料，根據患者需要，影印核對無誤後加蓋「病歷復印章」方可有效。申請人充分查對病歷影印件，無誤後簽字留檔。

11、醫院影印或者複製病歷資料，可以按照衛生部及相關物件部門核准標準予以收費。

12、申請人影印或複製的病歷應妥善保管，無特殊情況不予重複影印或複製。

三、病案借閱制度

1、病案室建立《病案借閱登記本》，對借出的並按要詳細登記並勤於檢查，防止病案洩密或流失。每月催還逾期病案一次。

2、病案原則上不得借出病案室，凡必須借出的病案（如：病人再次入院、教學示教、死亡病案討論、病案質量評審等）一律要由借閱者親自到病案室辦理節約手續，使用後按期歸還。

3、本院醫務人員借閱病案需親自辦理借閱登記手續，不得由他人代借。**借閱病案需由**長簽字。本院非醫務人員借閱病案需經質控科長批准。

4、本院醫務人員所需醫療、教學、科研用病案，須經科主任簽字同意後，由病案室統一安排提調，每人累計病案不應超過10份。

5、借閱者必須愛護病歷，妥善保管，不得自行拆卸、塗改、添頁、更換、損壞、遺失，不能轉借他人使用。

6、病案借閱的時間期限：

單份病案的借閱時間不超過一周；科研和教學用病案時間最長不超過二周。有特殊情況需延長借閱時間者，須在借閱期滿之前到病案室辦理續借手續。

借閱者在接到病案室的病案催還通知後，應及時主動到病案室歸還病案。逾期既不還、也不辦理續借手續者，將暫停其借閱權。

7、院外單位一律不能借閱住院病案。遇特殊情況，應持單位介紹信經主管院長及質控科長批准後方可在病案室查閱或摘錄病案。

質控科二〇一二年四月二十四日