泰山醫學院附屬醫院
科室質量與安全管理小組
工作記錄
科室：心內一科
年度：2013
心內一科醫療質量與安全管理小組成員及職責分工
一、 科室醫療質量管理小組成員
組長：葛斌
副組長：靳鳳琳董炳慶王芳
質控員：劉艷
小組成員： 劉鵬張斌趙曉輝高浩源平立鳳
二、科室醫療質量管理小組職責
科室醫療質量管理小組負責本科室醫療質量管理，制定科室醫療質量管理措施和考核辦法，督促本科室醫務人員執行各項規章制度和診療規範，對科室的醫療質量進行檢查和考核。科室主任是科室質量管理的第一責任人。
三、科室醫療質量管理小組具體職責分工
組長：葛斌
職責：（一）全面負責科室質量與安全管理及監督工作。組織討論並確定本科室質量與安全管理重點、工作計畫，主持本科室月度質量分析會，檢查督導促使工作落實到位。
（二）指導副組長布置、落實各項質量與安全管理具體工作。
副組長：靳鳳琳董炳慶王芳
職責：（一） 在組長的安排指導下，帶領組員及時完成各項質量與安全管理工作。
（二） 定期和不定期檢查組員的工作完成情況，對發現的問題及時討論確定解決辦法，支援組員工作。
（三） 和組員一起彙總分析工作，提出整改措施，形成分析資料，月度質量分析會上匯報工作。
（四） 負責落實各項整改措施。
質控員：劉艷
職責：（一） 在組長、副組長的安排指導下，認真完成所承擔的科室質量管理工作。
（二） 組織本科室人員學習質量與安全管理制度、管理工具、質控指標。
（三） 準備科室月度質量與安全管理會議資料，在會議上提出改進質量與安全管理工作意見工作意見和建議並做好月度質量與安全管理會議記錄。
（四） 彙總分析月度質控資料，形成季度分析資料提出整改措施，向副組長、組長報告。
小組成員：劉鵬張斌趙曉輝高浩源平立鳳
職責：根據醫院《泰山醫學院附屬醫院工作質量督查考核方案（修訂稿）》下達的質量管理目標，收集、整理和分析科室質量與安全管理相關指標與資料，並能夠熟練掌握和靈活運用相關質量管理方法與工具進行科室的質量管理。
認真貫徹落實醫院有關質量與安全的相關要求，及時通報醫院質量管理資訊，嚴格執行各項核心醫療、護理制度，提高醫療質量，保障醫療安全。
貫徹落實國家的法律、法規及醫院的各項醫療質量管理規章制度，對科室醫護人員進行醫療質量與安全教育，提高醫護人員的醫療風險、安全責任意識以及質量管理理論和實際操作能力。
組長（科主任）簽字： 2013 年 8 月 1 日
心內一科醫療質量與安全管理小組組織架構
心內一科2023年醫療質量與安全管理年度工作計畫
質控員簽字： 2013 年 1 月 2日
組長（科主任）簽字： 2013 年 1 月 2 日
心內一科醫療質量與安全管理小組月度質量分析會
會議記錄
時間：2013 年 08 月 31 日地點：心內一科醫生辦公室
主持人（簽名參加人員（簽名）：
會議記錄人（簽名）：
一、通報7月份本科室質量與安全目標完成情況
葛斌主任: 今天召開質量小組會議，研究醫療質量持續改進工作，我先總結一下上月的工作情況。
（1）工作質量與數量:
7月份我科共收治79人，出院84人，總收入75.36萬元。無死亡病例。 pci**1例。疑難，危重病例15份，病人均執行首診負責制，無推諉病人，無投訴。
（2）病歷質量：
7月份出，無1月內再住院病人，乙級病歷3份。入院48 小時內完成主治醫師首次查房記錄,24小時內完成患者的入院記錄、手術記錄、病例討論記錄、交**記錄、各項特檢和檢驗結果分析記錄、轉科記錄、出院記錄、死亡記錄；12小時內完成查房記錄、更改**方案及重要醫囑記錄、診療操作記錄、病情變化記錄；入院8小時內完成首次病程記錄；pci術後首次記錄均在操作完成後即刻書寫，並即刻完成術後首次病程記錄。**醫師查房規範，
常規會診當日均能完成，急會診10 分鐘內到場，會診醫師有主治醫師以上人員承擔。嚴格執行值班、**制度，嚴格一二線班坐班制度。本月無住院時間超過30天的患者。
（3）安全管理:本月院內感染1例，無漏報，無疫情，無藥物不良反應及醫療差錯事件發生，無壓瘡及跌倒事件。病人滿意度高，無投訴。
（4）臨床路徑：臨床路徑入組6人，其中急性心肌梗死1人，心力衰竭5人。均未未退出，完成率為100%。
（5）單病種管理：單病種上報工作較6月份有改進，大部分醫生能做到及時上報，並基本上已把2－6月份漏報單病種病例上報。但仍有個別醫生因醫療工作忙或忘記，未及時上報，目前單病種上報工作已分配到個人，由管床醫師對所管急性st段抬高心肌梗死、心力衰竭（心功能iii-iv級）患者進行上報，要求出院10天內必須上報。
（6）重點病種：急性心肌梗死、充血性心力衰竭、高血壓病。
(7)重點手術管理：7月冠脈內支架置入術1例，術後病情穩定。
（8）合理用藥：7月無使用激素**的患者。
二、質量與安全管理小組各任務組匯報7月份本任務組質量安全管理活動情況
（一）隨訪工作：
趙曉輝主治醫師：經過院、科兩級的督導及培訓，全科各級醫師對出院患者的隨訪有了更加深刻的認識，從7月份病人的總隨訪率及有效隨訪率都有了巨大的提高，目前科室內總隨訪率達70.3%較6月份13.
6%有了根本性的提高，通過隨訪加深了與患者及家屬的聯絡，能夠及時掌握患者的病情發展及轉歸，與社群醫療一起，做到了對患者的持續醫療作用，使患者得到更好的**，同時也增加了門診的患者就診率，提高了科室的社會效益。
儘管患者隨訪有了明顯的改善，但隨訪工作需有一定的問題，首先隨訪率與目標值仍有差距，仍有提高範圍，需要各級醫師繼續努力，提高認識，相互監督，首先做好出院患者的隨訪登記工作，盡量爭取對出院所有的患者都能做到隨訪。其次，從統計資料看兩組患者的有效隨訪需進一步提高，一些患者不能有效隨訪的原因主要有兩個1.隨訪**無人接聽2.
登記時病人**錯誤，再次，隨訪時預約診療時間大部分患者未門診隨診。最後個別患者隨訪時間未再2週內完成。
（二）介入**工作
董炳慶副主任醫師：我將7月份介入**的相關情況匯報一下：
介入手術7月份1例，住院14天，費用5.87萬，不足是介入**的人數較少，第二季度冠脈介入手術總數35例，共植入16個支架，平均住院日10.2天，平均住院費用5萬，平均支架數1.
44，7月份平均住院日、平均費用較第二季公升高。
原因：1.我院地理位置不利，影響病人就診。
2.我院職工醫保的病人較少。
3.我們出院病人隨診工作欠佳， 門診預約較少。
4. 7月住院人數較少，介入人數也隨之減少，導致分母較少。
（三）抗菌藥物專項整治工作
張斌主治醫師：下面我總結一下抗菌藥物的情況：
這是醫院反饋的今年7月份抗菌藥物使用情況、微生物送檢率的彙總情況，較其他科室有不足，較我們以前也有進步。
我們科室自行統計07月份抗生素：
1.科室記錄16人使用抗生素，漏登記3例
2.使用抗生素控制呼吸道感染病例13例，泌尿系感染2例，**軟組織1例。
聯合使用抗生素5人。使用抗生素頭孢曲松9例、頭孢哌酮舒巴坦7例、左氧氟沙星3例、環丙沙星1例、奧硝唑1例、克林黴素1例、青黴素1例。
3.標本培養陽性率低，大部分為正常菌群。
改進之處：
1.抗生素使用指徵進一步嚴格，使用率下降
2.聯合用藥數下降
3.標本送檢率提高
4.標本陽性率提高
存在問題：
1.抗生素使用率及使用強度較醫院目標及兄弟科室仍有一定差距。
2.標本送檢陽性率仍偏低，說明標本留取方法仍有不足。
原因分析：
1.本月病重病人較上月增多，病人營養狀況差，長期臥床，導致肺內感染控制難度大。
科室質量與安全管理小組工作職責
1 健全科室質量管理組織，明確兼職質控人員 在質控小組組長的領導下，制定具體質量控制工作計畫。2 質控小組的工作目標是科室全面質量管理及持續質量改進。3 科室每年根據實際情況制定質量控制方案。4 根據科室學科特點對本科室的各項工作進行質量檢查 評價，並將結果及時上報給質控科。5 監控本科室對各項核心...
骨一科醫療質量與安全管理和持續改進計畫
10 加強精神科量表在臨床上的應用 建立完善的急診急救制度，責任到人 加強對衛生法律法規知識的學習 加強精神科新理論新進展的學習。二 具體計畫 1 1月完善 量化 細化醫療質量的控制體系。2 4月醫療糾紛防範培訓 病歷評比 疑難病例討論 三基三嚴 及核心制度考試。3 5月骨科急救知識培訓，執行及歸檔...
科室質量與安全管理小組工作職責4 5
科室質量與安全管理小組工作職責4 5 7 2 1 健全科室質量管理組織，明確兼職質控人員 在科室質量與安全管理小組組長的領導下，制定具體質量控制工作計畫。2 科室質量與安全管理小組的工作目標是科室全面質量管理及持續質量改進。3 科室每年根據實際情況制定質量控制方案。4 根據科室學科特點對本科室的各項...