第一節住院處工作制度
一、出入院病員統一由住院處辦理手續。根據醫囑，收住病員。病房無空床不得辦住院手續。病房不得擅自收住未辦理入院手續的病員。
二、住院處應與病區保持聯絡，了解病床使用及周轉情況。
三、住院處工作人員應熱情接待入院病員，仔細核對門診病歷、入院憑證。對當日可以入院的病員，應詳細登記病歷首頁中的一般專案，如病員的姓名、性別、出生日期、婚姻、職業、出生地、民族、國籍、身份證號碼、工作單位及住址、**、郵政編碼、戶口位址、聯絡人姓名、關係、位址、**等。對一時不能入院的病員要耐心解釋，請其留下聯絡**，等床住院。
四、病員出院時需到住院處辦理出院手續，結清住院費用。
第二節入、出院工作制度
一、病員住院由本院門急診醫師根據病情決定。入院病員憑醫師開具的住院憑證，門、急診病歷，醫保卡到住院處辦理入院手續，並按規定預交住院費用。危重病員可先通過「綠色通道」住院。
二、病員住院應登記其聯絡人的姓名、位址和**號碼，進行必要的衛生處理。傳染病員住院必須嚴格進行衛生處理。醫務人員要主動、熱情地接待住院病員，介紹住院規則及病房有關制度。
三、病員出院由經管醫師或負責醫師決定，通知住院處辦理出院手續。病房護理人員應憑結帳單發給病員出院證，並清點收回其住院期間所用醫院的物品。
四、病員出院時，經治醫師應告知其出院後的**和注意事項，並提供書面住院**經過，主動徵求其對醫療、護理等各方面的意見。
五、因病情不宜出院而病員或家屬要求出院者，醫師應告知其由此而可能產生的不良後果，加以勸阻。如說服無效按「自動出院」處理，應報告科主任，並由病員或其家屬簽字。
第三節探視、陪伴制度
一、探視病員要按規定時間，上午查房時間及午間、夜間病人休息時間不得探視。學齡前兒童不得帶入病房。烈性傳染病員一般不得探視和陪伴。
二、非探視時間探視危重病員，可持病危通知單，由醫護人員特別安排。
三、陪伴需嚴格控制，確需要陪伴者由醫師決定，值班**發給陪伴證。
四、探陪人員必須遵守院規，聽從醫務人員的指導，不得擅自翻閱病歷和其他醫療記錄，不得私自將病員帶出院外，不要談論有礙病員健康和**的事宜，不在病員床上睡覺。要保持病房整潔安靜，不准吸菸、飲酒。要愛護公物，節約水電。
五、凡探視、陪伴人員損壞、丟失醫院物品，應負責陪償。
第四節病房小藥櫃管理制度
一、病房小藥櫃所有藥品，只能**住院病員按醫囑使用，其他人員不得私自取用。
二、病房小藥櫃，應指定專人管理，負責領藥和保管工作。
三、定期清點、檢查藥品，防止積壓、變質，如發現有沉澱變色、過期、標籤模糊等藥品時，停止使用並報藥劑科處理。
四、毒、麻、限劇藥品，應設專用抽屜存放，嚴格加鎖，並按需要保持一定基數，動用後嚴格按《毒、麻、限劇藥品管理規定》執行。
五、藥劑科對病房小藥櫃，要定期檢查核對藥品種類、數量是否相符，有無過期變質現象，毒、麻、限劇藥品管理是否符合規定。
目錄第一部分護理核心制度
一、護理質量管理制度4
二、病房管理制度5
三、護理查對制度5
四、分級護理制度8
五、健康教育制度10
六、患者身份識別制度和程式11
七、**值班、交**制度12
八、護理文書書寫與質量監管制度12
九、醫囑制度13
十、護理查房制度14
十一、護理會診制度15
十二、護理病例討論制度15
十三、病房消毒隔離制度16
十四、護理缺陷管理制度18
（一）護理安全（不良）事件主動報告制度18
（二）護理投訴管理制度19
十五、護理制度、操作常規變更批准制度19
江南**醫院護理規章制度
一、護理質量管理制度
1.醫院成立由分管院長、護理部主任(副主任)、科**長、**長組成的護理質量管理委員會，成立**質量控制小組，各護理單元成立護理質量管理小組，負責全院護理質量管理目標及各項護理質量標準制定，並對護理質量實施控制與管理。
2.護理質量實行病區、科室、護理部**控制和管理。
2.1.病區護理質量控制組(一級)：
由3-5人組成，病區**長參加並負責。按照質量標準對護理質量實施全面控制，及時發現工作中存在的問題與不足，對出現的質量缺陷進行分析，制定改進措施。檢查有登記、有記錄並及時反饋，每月填寫護理質量檢查月報表,報上一級質控組。
2.2.科護理質量控制組(二級)：
由5-10人組成，科**長參加並負責。每月有計畫地或根據科室護理質量的薄弱環節進行檢查，對於檢查中發現的問題及時研究分析，制定切實可行的措施並落實。填寫護理質量檢查月報表,報上一級質控組。
2.3.護理部護理質量控制組(**)：
由10-15人組成，護理部主任參加並負責。每月按護理質量控制專案有計畫、有目的、有針對性的對各病區護理工作進行檢查評價，填寫檢查登記表及綜合報表。及時研究、分析、解決檢查中發現的問題。
每月在**長會議上反饋檢查結果，提出整改意見，限期整改。
3.建立專職護理文書終末質量控制督查小組，由主管護師以上人員承擔負責全院護理文書質量檢查。每月對出院患者的體溫單、醫囑單、護理記錄單、手術護理記錄單等進行檢查評價，填寫檢查登記表,上報護理部。
4.對護理質量缺陷進行跟蹤監控，實施護理質量的持續改進。
5.各級質控組每月按時上報檢查結果，科及病區於每月5日以前報護理部、科**長處，護理部負責對全院檢查結果進行綜合評價，填寫報表並在**長例會上反饋檢查評價結果。
6.護理部隨時向主管院長匯報全院護理質量控制與管理情況，每季度召開一次護理質量分析會，每年進行護理質量控制與管理總結並向全院護理人員通報。
7.護理工作質量檢查考評結果作為各級護理人員的考核內容。
二、病房管理制度
1.病房由**長負責管理。
2.保持病房整潔、舒適、安全，避免噪音，工作人員做到走路輕、關門輕、說話輕、操作輕。
3.統一病房陳設，室內物品和床位要擺放整齊，固定位置，精密貴重儀器有使用要求並專人保管，不得隨意變動。
4.定期對患者進行健康教育。定期召開患者座談會，徵求意見，改進病房工作。
5.保持病房清潔整齊，布局有序，注意通風。
6.醫務人員必須按要求著裝，佩戴有姓名胸牌上崗。
7.**長全面負責保管病房財產、裝置，並分別指派專人管理，建立帳目，定期清點，如有遺失及時查明原因，按規定處理。
三、護理查對制度
1.臨床科室
1.1開具醫囑、處方或進行**時，應當查對患者姓名、性別、床號、住院號（門診號）。
1.2執行醫囑時要進行「三查七對」：擺藥後；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置後查。對床號、姓名、服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期。
1.3清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標籤、有效期和批號，如不符合要求，不得使用。
1.4給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時，要經過反覆核對，靜脈給藥要注意有無變質、瓶口鬆動、裂縫；給予多種藥物時，要注意配伍禁忌。
1.5輸血前，需經兩人查對，無誤後，方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。
2．手術室
2.1擇期手術，在手術前的各項準備工作、患者的知情同意與手術切口標誌皆已完成後方可手術。
2.2每例手術患者配戴「腕帶」，其上具備有患者查對用的患者身份資訊。
2.3建立病房與手術室之間的交接程式，麻醉科醫師、手術室**與病房醫師、**應當嚴格按照查對制度的要求進行逐項交接，核對無誤後雙方簽字確認。
2.4手術安全核查是由手術醫師、麻醉醫師和巡迴**三方，在麻醉手術前，手術開始前和患者和離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核對的工作，由麻醉醫師主持並填寫**，無麻醉醫師參加的手術由手術醫師主持並填寫**。
2.5實施手術安全核查前，參加手術的手術醫師、麻醉醫師、巡迴與手術台上**等全體人員必須全部到齊。
2.6實施手術安全核查內容及流程
2.6.1麻醉實施前：
由麻醉醫師按《手術安全核查表》中內容依次提問患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意、手術部位、麻醉安全檢查、患者過敏史、術前備血等內容，手術醫師逐一回答，同時巡迴**對照病歷逐項核對並回答。
2.6.2手術開始前：由手術醫師、麻醉醫師和巡迴**按上述方式，再次核對患者身份、手術部位，並確認風險預警等內容。
2.6.3患者離開手術室前：由手術醫師、麻醉醫師和巡迴**按上述方式共同核對實際手術名稱、清點手術用物、確認手術標本、檢查**完整性、動靜脈通路、引流管、患者去向等內容。
2.6.4三方核對人確認後簽字。當核對人為非本院醫師時，應當由上級醫師複核後簽字確認。
2.7手術安全核對必須按照步驟進行，核對無誤後方可進行下一步操作。
2.8確保手術前預防性抗生素規範使用，在術前，由病房醫師下達醫囑；在手術室，麻醉醫師負責下達醫囑，手術室**負責核對實施。
2.9臨床科室、麻醉科與手術室負責人是本科實施手術安全核查制度與持續改進活動管理的第一責任人。
2.10醫務部、護理部、質量安全部門應當根據各自的職責，認真履行對手術安全與核查制度實施情況的監管與督查，並有提出與落實持續改進的措施的記錄。
病房工作制度
一 病房由 長負責管理，病房管理達到 四化 管理目標化 工作制度化 操作規程化 設施規範化 八字 整潔 舒適 安全 安靜 二 各級護理人員科學分工，明確各班工作崗位職責 標準 要求 保質保量完成工作 三 嚴格執行各項規章制度，操作規程和護理常規，主動 及時巡視病房，嚴密觀察病情變化，落實專科護理和基...
病房藥房工作制度
一 調劑人員必須具有全心全意為人民服務的思相和高尚的醫藥道德 對工作認真負責，把好藥品質量關，確保病人用藥安全有效。二 配方人員要以認真負責的態度，根據正式處方或領藥單調配發藥，非本院處方不予調配，病房藥房的藥品只供住院病人使用，門診處方未經科主任同意，不予調配。三 收方時，對處方內容審查核對無誤後...
CCU病房工作制度
ccu規章制度 1 ccu工作人員必須堅守崗位，嚴格履行各自的職責，遵守ccu內的各項規章制度。排定的班次未經允許不得私自調換，各班必須認真做好交 工作。2 必須做到室內清潔 整齊，做到物歸原處。3 ccu內的一切搶救物品和貴重物品不得隨意外借，特殊情況外借時，必須登記簽名，並催促從速歸還，歸還時還...