損傷是指各種致傷因素作用於機體所造成的組織結構完整性破壞或功能障礙。按致傷因素的性質可分為三大類：①物理性損傷，包括機械性損傷及燒傷等;②化學性損傷，如強酸、強鹼、毒劑傷;③生物性損傷，如蛇咬傷等。
近年來，損傷不斷增多，其中機械性損傷發生率、致殘率和致死率均明顯高於其他創傷。
第一節機械性損傷
一、概述
(一)分類
1.按損傷部位分類一般分為顱腦傷、頜面部傷、頸部傷、胸(背)部傷、腹(腰)部傷、骨盆傷、脊柱脊髓傷和四肢傷等。
2.按損傷程度分類一般分為輕、中、重傷。
3.按損傷後**完整性分類**保護完整無開放性傷口者稱閉合傷，如挫傷、擠壓傷、扭傷等;有**破損者稱開放傷，如擦傷、撕裂傷、切割傷、砍傷和刺傷等。
(二)傷口癒合
1.癒合過程大致可分為3個既相互區分又相互聯絡的階段。①炎症滲出期：
傷口區域性充血、炎症滲出，形成纖維蛋白網;②增生期：細胞增殖分化和肉芽組織生成，形成瘢痕組織而初步癒合;③塑形期：軟組織創口中的瘢痕組織，經吸收改造逐漸恢復，接近傷前的正常形態。
2.影響傷口癒合的因素主要有全身和區域性兩個方面。區域性因素中傷口感染、損傷範圍大、壞死組織多、異物存留、血液迴圈障礙，或由於採取的措施不當造成組織繼發性損傷均不利於癒合;全身不利因素主要有營養不良、大量使用細胞增生抑制劑、免疫功能低下及全身性嚴重併發症等。
(三)臨床表現
1.區域性表現一般均有皮下淤斑、傷處腫脹、疼痛、功能障礙，開放性損傷還有傷口、創道、出血等。
2.全身表現損傷嚴重時可有發熱、乏力、食慾不振、尿少和休克、多器官功能障礙症候群等。
(四)診斷損傷的診斷應包括損傷部位、型別、合併症和程度等方面。要全面收集臨床資料，如病史、體檢、實驗室檢查、x線等結果，繼而認真綜合分析。某些嚴重損傷尚需動態觀察，才能及時發現，做出診斷。
(五)急救常用的急救技術主要有復甦、通氣、止血、包紮、固定和後送等。其原則為先救命、防止再損傷、盡早轉送。
1.先挽救生命必須優先搶救危及生命和其他緊要的問題，如心臟呼吸驟停、窒息、大出血、張力性氣胸和休克等。
2.防止再損傷緊急處理後，作有重點的快速全面檢查和相應的處理，以免進一步受到損傷，如開放性傷口的包紮、四肢骨折的臨時固定等。
3.盡早轉送傷員經過初步處理後，應盡早從現場由專人送到醫院進一步檢查和**。
(六)**原則在確保患者生命的前提下，最大限度地儲存器官、肢體的功能及解剖的完整性。
1.全身**包括預防性使用抗生素、破傷風抗毒素和積極抗休克，加強營養支援及對症**等。
2.區域性**
(1)閉合性損傷：處理原則是復位、區域性制動配合以理療，有血管或內臟損傷者，則需要手術**。
(2)開放性損傷：傷口可分3類。①清潔傷口，通常是指無菌手術切口，縫合後一般都能達到一期癒合;②汙染傷口，指傷口已有細菌汙染，應行清創術;③感染傷口，傷口有膿性分泌物，周圍紅腫發熱，主要處理方法為換藥。
二、清創
處理汙染傷口的方法稱為清創，目的是使其轉變成或接近於清潔傷口，爭取達到一期癒合。清創一般在傷後6～8小時內施行，但傷口的情況不僅僅與處理時間相關，還與細菌的致病力，區域性血供及傷後早期處理是否得當等因素有關。如頭面部傷口，因其區域性血迴圈良好，傷後72小時，清創效果仍可滿意。
(一)清創原則
1.一般在病情穩定後。
2.嚴格無菌操作。
3.清創必須徹底。
(二)清創方法
1.清洗去汙用無菌紗布覆蓋傷口，清洗傷口周圍**，剪去毛髮，除去汙垢油膩。然後以無菌等滲鹽水沖洗傷口，取出表淺的血凝塊和異物。
2.清理傷口根據患者情況選用麻醉方法，消毒**和鋪巾。仔細檢查傷口後，清除血凝塊和異物，切除失活組織和明顯挫傷的創緣**及皮下組織，清除死腔。
隨時用無菌鹽水沖洗。為了處理深部，可適當擴大傷口，清理傷口直至比較清潔和顯露血迴圈較好的組織。
3.縫合傷口更換手術單、器械和術者手套，重新消毒鋪巾。傷口內徹底止血，按組織層次縫合創緣。
根據清理後的傷口情況，可在縫合的傷口內留置引流物;或者只縫合深層組織，延期(1～4日後)縫合**和皮下組織。
(三)清創後處理
1.清創完畢，傷口無菌敷料包紮，患肢抬高。
2.觀察傷口情況，及時更換敷料。
3.應用抗生素及破傷風抗毒素。
三、換藥
換藥又名更換敷料，包括檢查傷el，去除膿液和分泌物及壞死組織，清潔傷口及覆蓋敷料。是預防和控制創面感染，消除妨礙傷口癒合的因素，促進傷口癒合的一項重要外科操作。換藥的目的是觀察傷口、改善傷口環境、縮短療程、保護傷口。
(一)換藥前準備
1.換藥環境要求室內空氣清潔，光線充足，溫度適宜。
2.換藥者準備換藥者要嚴格無菌操作，技術熟練，嚴防交叉感染;應熟悉各類傷口的癒合規律，根據不同情況去選擇用藥、引流物和換藥方法。具體如下：
①向患者做好解釋工作，以消除患者顧慮取得合作，安置好患者舒適並利於換藥的體位;⑦戴好口罩、帽和穿工作服，每次換藥前後洗手;③了解患者傷口情況，計畫好換藥次序(先換無菌傷口，後汙染或感染傷口)及次數。
3.物品準備
(1)一般傷口準備無菌彎盤2個，鑷子2把，酒精棉球和鹽水棉球各數個，幹紗布若干塊，有的傷口還應準備引流物等。將以上物品置於一無菌彎盤內，用另一彎盤蓋其上。隨帶膠布、繃帶、剪刀、棉籤等。
(2)常用的外用藥品及其用途：0)70%酒精：傷口周圍**消毒;②等滲鹽水：
對正常組織無刺激性，為首選的傷15清洗劑;③0.01%～0.02%高錳酸鉀：
浸泡或清洗創面;④3%雙氧水：沖洗傷口，尤其適用於厭氧菌感染的傷口;⑤0.02%～0.
05%洗必泰：燒傷創面清創;(鯽.02%呋喃西林、0.
1%雷佛奴爾：感染創面的清洗濕敷;⑦優瑣溶液：膿液和壞死組織多的傷口清洗和溼敷;⑧0.
1%～0.15%pvp～i：黏膜、創面、膿腫沖洗;⑨3%～5%鹽水：
水腫肉芽創面濕敷;⑩l0%～20%硝酸銀：燒灼過度生長之肉芽;⑩l0%～20%魚石脂軟膏：炎症早期。
(3)常用引流物：①橡皮片引流條：一般留置l～2日，用於淺表創口滲液的預防性引流;②紗布類引流條：
一般留置3～5日，如膿腫切開引流等;③煙捲引流條：用於深層引流，一般留置2～3日;④橡皮管：用於深部引流，可留置1周。
(二)換藥方法
1.換藥的基本步驟
(1)去除敷料：用手揭去外層敷料，再用鑷子揭去內層敷料。如有分泌物粘連，用鹽水潤濕後揭下，以免損傷肉芽組織與新生上皮。
(2)清理傷口，更換引流物：清理傷口是換藥的主要步驟，要用雙手執鑷操作法，右手鑷子可直接接觸傷口，左手鑷子專用以從換藥盤中夾取無菌物品，兩鑷不可相碰。先用酒精棉球消毒傷口周圍**2次，然後用等滲鹽水棉球拭去傷口內分泌物。
較深的膿腔用無菌鹽水沖洗，去除線頭、壞死組織等異物，依情況選擇外用藥及引流物。
(3)覆蓋無菌敷料，膠布固定，處理好換下的敷料。
2.肉芽組織觀察與處理健康肉芽組織鮮紅、硬實、分泌物不多，表面有均勻細小顆粒，觸之易出血：創緣有新生上皮向內生長，宜用等滲鹽水清洗，凡士林紗布覆蓋保護。
對不健康肉芽應作相應處理：①肉芽水腫，可用3%～5%鹽水濕敷;②高出創緣的肉芽予以剪平或用硝酸銀棒燒灼，用生理鹽水將其洗淨;③肉芽灰暗、質硬、不易出血、創緣無明顯新生上皮，此類創口多屬對外用藥物不敏感的慢性頑固性潰瘍，甚至形成竇道。除改善全身狀況外，尚需刮去肉芽或手術切除，使之成為新鮮創面，必要時植皮。
3.幾種創口的換藥方法
(1)清潔傷口：多為手術切口。常於術後3～4天更換敷料，如患者無發熱，傷口無紅腫疼痛，敷料乾淨，則直至拆線不必換藥。
若切口疼痛、紅腫、有少量滲液，縫線處有膿點，可用鑷子夾破膿點，酒精紗布貼敷。如明顯化膿，應拆除部分或全部縫線，敞開排膿，必要時置引流物。
(2)淺表感染傷口：創面用等滲鹽水棉球擦拭，繼而用0.02%洗必泰清洗，餘同一般換藥。
(3)深部感染傷口：確保引流通暢，防止傷口表皮過早癒合，使肉芽組織從底向上充填癒合。**消毒後用探針了解創道，如發現引流不暢，應適當擴大傷口，沖洗後置凡士林紗條引流。
第二節燒傷
一、傷情判斷
熱力所引起的組織損傷統稱燒傷，如火焰、熱液、熱蒸氣、熱金屬等。傷情判斷最基本的要求是燒傷面積和深度。
1.燒傷面積的估算按體表面積劃分為11個9%的等份，另加1%構成100%的體表面積(新九分法)，即頭頸部=1×9%(發部3%、面部3%、頸部3%);軀幹3×9%(前13%、後13%、會陰l%);雙上肢=2×9%(雙上臂7%、雙前臂6%、雙手5%);雙下肢=5×9%+1%(雙臀5%、雙大腿21%、雙小腿13%、雙足7%)。
兒童頭大，下肢小，可按下法計算：頭頸部面積%=9+(12-年齡)，雙下肢面積%=46-(12-年齡)。此外，不論性別、年齡，傷者並指的掌面約佔體表面積的l%，此法即手掌法，測算小面積燒傷較方便。
臨床上診斷燒傷面積，只計算ⅱ、ⅲ度，並只取整數，但為估計燒傷的程度，還應兼顧呼吸道損傷的程度。
2.燒傷深度的識別採用三度四分法，即分為ⅰ°、淺ⅱ°、深ⅱ°、ⅲ°。
(1)ⅰ°燒傷：僅傷及表皮淺層，表面紅斑狀、乾燥，燒灼感，3～7天脫屑不留瘢痕。
(2)淺ⅱ°燒傷：傷及真皮淺層，區域性紅腫明顯，有水皰，劇痛，2周左右癒合，不留瘢痕，有色素沉著。
(3)深ⅱ°燒傷：傷及真皮深層，有小水皰，基底濕潤蒼白，痛覺遲鈍，3～4周癒合，有瘢痕。
(4)ⅲ°燒傷：傷及皮層全層，甚至肌肉、骨骼，創面乾燥、皮革樣，蠟白或炭化，感消失，有焦痂，3～5周焦痂自然分離，需植皮。
3.燒傷嚴重性分度依燒傷面積和深度分：輕度、中度、重度和特重燒傷ⅳ°。
臨床上還有面積燒傷和大面積燒傷之分。**體表面積在15%以下的ⅱ°燒傷，包括散在的ⅲ°燒傷，屬小面積燒傷，燒傷面積超過以上限度。ⅲ°燒傷大於5%，稱大面積燒傷。
二、臨床經過
小面積燒傷以區域性表現為主，全身反應不明顯;大面積深度燒傷則全身反應嚴重。根據
燒傷的病理生理和臨床特點，病程大致分3期。
1.休克期也稱急性體液滲出期。大面積深度燒傷，由於體液的大量滲出和其他血液動力學的變化，可急劇發生休克。
體液滲出傷後2～3小時最為急劇，8小時達高峰，隨後逐漸減緩，至48小時漸趨恢復。表現為創面大量滲液，尿少、血壓下降、脈快、四肢發涼、口渴、煩躁不安等。
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