目錄第一章病歷書寫的基本要求38)
第二章門(急)診病歷39)
第三章住院志40)
第一節住院志書寫的內容和要求40)
第二節各專科住院志書寫的重點44)
呼吸內科44)
消化內科44)
神經內科45)
心血管內科45)
血液病科45)
腎內科46)
代謝與內分泌科46)
急性中毒46)
傳染科47)
基本外科47)
腹部外科48)
神經外科48)
骨科49)
泌尿外科51)
心胸外科51)
**52)
產科52)
兒科53)
新生兒科53)
耳鼻咽喉科54)
眼科55)
口腔科56)
**科57)
精神科58)
第四章病程記錄及其它記錄59)
第五章醫囑和醫囑單62)
第六章護理文書62)
第七章住院病案首頁填寫說明62)
第一章病歷書寫的基本要求
一、病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病曆和住院病歷。
二、病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、**、護理等醫療活動獲得有關資料，並進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。
三、病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。
四、住院病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水、門(急)診病曆和需複寫的資料可以使用藍或黑色油水的原子筆。
五、病歷書寫應當使用中文和醫學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的症狀、體徵、疾病名稱等可以使用外文。但疾病診斷及手術名稱編碼要依照國際疾病分類(icd-10)書寫，譯名應以《英漢醫學詞彙》(人民衛生出版社2023年)和全國高等醫藥院校統一教材的名稱為準。
藥名一律用中文、英文或拉丁文書寫，不能用代替性符號或縮寫，一種藥名不能中英文混寫。度量衡單位一律採用中華人民共和國法定計量單位，例如m(公尺)、**、(厘公尺)、mm(公釐)、um(微公尺)、1(公升)、ml(毫公升)、ks(千克)、g(克)、mg(毫克)、ug(微克)等。
六、病歷書寫文字要工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現錯字時，應當用書寫時的筆墨雙線劃在錯字上，不得採用刮、粘、塗等方法掩蓋或去除原來的字跡。
七、病歷應當按照規定的內容書寫，並由相應醫務人員簽名。實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過在本醫療機構合法執業的醫務人員審閱、修改並簽名。進修醫務人員應當由接收進修的醫療機構根據其勝任本專業工作的實際情況認定後書寫病歷。
八、出現在病歷上的各級醫師職稱要以醫院的正式聘任為準，上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫病歷的責任。修改時一律用紅色墨水筆並在最後註明修改日期，簽署全名，並保持原記錄清楚、可辨。具體要求如下：
(一)實習醫師書寫的完整病歷，經其上級醫師在全面了解病情的基礎上作認真修改簽字，每頁修改3處以上的要實習醫師重抄後再簽名(如僅供教學資料使用，可不歸檔儲存)。
(二)主治醫師應及時審閱進修醫師和住院醫師書寫的各項記錄，每頁修改5處以上或字跡潦草不可辨認的應令其重抄後才簽名。
(三)入院記錄、首次病程首記、申請會診記錄、轉科記錄、搶救記錄、死亡記錄、出院(死亡)小結、死亡病例討論等重要記錄應有主治醫師或以上醫師簽名。
(四)正、副主任醫師要經常督促檢查病案質量，並對與自己有關記錄親自修改並簽名。
(五)上級護理人員要及時審查和修改下級護理人員書寫的護理文書。
九、因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束後6小時內據實補記，並加以註明。
十、對按照有關規定需取得患者書面同意方可進行的醫療活動(如特殊檢查、特殊**、手術、實驗性臨床醫療等)，應當由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定**人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關係人簽字；為搶救患者，在法定**人或近親屬、關係人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者被授權的負責人簽字。因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，並及時記錄。
患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定**人或者關係人簽署同意書。
十一、診斷名稱應確切、分清主次、順序排列，主要疾病列於最前，併發症列於主要疾病之後，伴隨疾病排列在最後。診斷除疾病名稱外，還應盡可能包括**，疾病解剖部位和功能的診斷。對病史清楚、體徵明確或已做過特殊檢查、診斷依據充分者，可直接寫「診斷」，不能明確的可寫「初步診斷」，記錄在人院記錄的右下方，如經過多方檢查，診斷有誤可用「修正診斷」或「最後診斷」等，它們是出院時的結論性診斷，內容應與出院小結和住院病歷首頁相同。
十二、使用規範漢字，簡體字、異體字按《新華字典》(2023年重排本)為準，杜絕錯別字。詞句中數字可使用漢字，雙位數以上則一律使用阿拉伯數字。
十三、住院醫師應在病人人院後24小時內完成住院志。
十四、各種記錄結束時應籤全名並清楚易認。
十五、凡藥物過敏者，應在病歷的過去史中註明過敏藥物的名稱。
十六、人院不足24小時出院的病人(包括死亡者)不能隨意取消住院號，但可不書寫人院記錄，而應詳細書寫24小時人出院(死亡)記錄。病人未辦人院手續在送病房途中或病房、手術室死亡，接診或參加現場搶救的醫務人員應參照上述要求在門診或急診病歷上書寫記錄，病人當門診或急診死亡統計。
十七、一般患者護理記錄、危重患者護理記錄和手術護理記錄按有關要求書寫。高等醫學院校附屬醫院可根據實際情況使用整體護理的相關記錄。
十八、各種專項記錄(如麻醉、內窺鏡、導管操作及各種影像檢查等)均應按各專業要求書寫。
十九、檢查報告分常規、生化(包括免疫、細菌學等化驗檢查)、技診檢查等三大類貼上，要求按日期順序呈疊瓦狀貼上整齊。
二十、各項記錄必須有完整日期，按「年、月、日」方式書寫，急診、搶救要寫時間，時間以24小時表示如2023年3月4日下午5時30分寫成2003-3-4-17:30。
二十一、各種**內容應逐項認真填寫，每張記錄紙均須完整填寫楣欄如病人姓名、住院號、科別、床號、頁碼。
二十二、各醫院病歷應有統一規格，使用**式的專科病歷可以參照附錄1的「**式病歷」進行設計。實習醫生以及臨床工作不滿三年的醫生不能使用**病歷。病歷紙規格大小，以國家檔案管理規定和要求為準。
二十三、不能單獨用電腦列印住院志、手術記錄、病程記錄(含搶救記錄)等。
第二章門(急)診病歷
一、門(急)診病歷內容包括門診病歷首頁(門診手冊封面)、病歷記錄、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料等。
二、門(急)診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時及時完成，記錄要求簡明扼要、重點突出、文字簡鍊、字跡清楚。主診醫師要嚴格執行疫情報告制度，發現法定傳染病除在病歷上註明外，必須按規定報告，藥物過敏史必須填寫在病歷封面。
三、門診病人收住院時需由經治醫師填寫住院通知書。
四、搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。急診觀察室的患者，應當書寫病程記錄。
五、門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和複診病歷記錄。
(一)初診病歷記錄書寫內容及要求
1、封面：一般專案(患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業或年齡、工作單位住址和藥物過敏史)。
2、內容：
(1)首診日期：年、月、日，急診要註明時、分(年、月、日、時、分)。
(2)就診科別：
(3)主訴：主要症狀(或體徵)及持續的時間。
(4)病史：本次疾病的起病日期和主要症狀，簡要發病經過和就診前診治情況及與本次疾病有關的過去史。
(5)體檢：
①一般情況：急診病人常規測量t、p、r、bp，一般患者根據病情需要重點擊擇。
②陽性體徵及有助於本病鑑別診斷的陰性體徵。
③輔助檢查結果。
(6)診斷：診斷或初步診斷。
(7)處理意見：
①應記錄使用的藥品名稱及使用方法。
②記錄實驗室檢查和輔助檢查專案。
③會診、搶救、特殊**、手術及操作、轉科、轉院記錄。
④記錄假單給假時間，傳染病、疫情報告時間。
(8)簽名：經治醫師籤全名。
(9)門診手術記錄參照第四章的「手術記錄」書寫。
(二)複診病歷記錄內容及要求：
1、日期：年、月、日。急診註明時分。
2、上次診治後的病情變化和**反應。
3、體檢：重點記錄原來陽性體徵的變化和新發現陽性體徵。
4、補充的實驗室或其他特殊檢查。
5、診斷：對上次已確診的患者，如無變更，可不再寫診斷；否則要再次明確診斷或寫修正診斷。
6、處理、簽名與初診病歷書寫要求相同。
(三)急診病歷書寫要求：
1、書寫細則按一般門診病歷要求。
2、重點突出本病情變化和處理時間、專科疾病陽性體徵和陰性體徵。
(四)觀察室病歷書寫要求
1、按急診病歷書寫要求書寫。
2、每次診察應有日期、病情記錄、醫囑、執行時間及籤全名。
3、急危病人病情變化、搶救記錄、上級醫師的指導意見。
4、病重、急危患者應記錄病情告知情況及患方簽名。
第三章住院志
第一節住院志書寫的內容和要求
一、住院病歷內容包括住院病案首頁、住院志、體溫單、醫囑單、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料、特殊檢查(**)同意書、手術同意書、麻醉記錄單、手術及手術護理記錄單、病理資料、護理記錄、出院記錄(或死亡記錄)、病程記錄(含搶救記錄)、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫師查房記錄、死亡病例討論記錄等。
二、住院病案首頁書寫要求及內容(見第七章)
三、住院誌是指患者入院後，由經治醫師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，並對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。住院志的書寫形式分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內人出院記錄、24小時內入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應當於患者入院後24小時內完成；24小時內人出院記錄應當於患者出院後24小時內完成，24小時內入院死亡記錄應當於患者死亡後24小時內完成。
(一)入院記錄的要求及內容：
姓名出生地：
性別民族：
年齡入院日期：
婚姻狀況記錄日期：
職業病史陳述者：
主訴：是指促使患者就診的主要症狀(或體徵)及持續時間。
現病史：是指患者本次疾病的發生、演變、診療等全過程的詳細情況，應當按時間順序書寫，其主要內容包括：起病誘因；發病情況、主要症狀特點及其發展變化情況、伴隨症狀；發病後診治經過及結果；睡眠、飲食等一般情況的變化以及與鑑別診斷有關的陽性或陰性資料。
．其他疾病情況與本次疾病雖無緊密關係，但仍需**的，可在現病史另起一段予以記錄。
既往史：既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、藥物過敏史等。
個人史及婚育史：出生地及居留地，生活情況與習慣，如有菸酒嗜好者應註明程度，特殊嗜好如食魚生史，勞動職業：必要時說明工作環境與條件。婚否，配偶健康情況，死亡原因。
月經及婚姻史：初潮年齡、經期日數、經期間隔日數、末次月經時間(或閉經年齡)，月經量、顏色，有無血塊、痛經、白帶等情況。
生育情況按下列順序書寫：足月分娩數—早產數—流產或人工流產數—存活數。
家族史：父母兄妹及子女的健康情況，死亡原因，應注意描述家族中兩系三代有無遺傳性、免疫性和精神性疾病。
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