第一章醫療管理制度
第一節醫療核心制度
一、首診負責工作制度
1. 第一次接診的醫師或科室為首診醫師和首診科室，首診醫師對患者的檢查、診斷、**、搶救、轉院和轉科等工作負責。
2. 首診醫師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，並認真記錄病歷。對診斷明確的患者應積極**或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應在對症**的同時，及時請上級醫師或有關科室醫師會診。
3. 對急、危、重患者，首診醫師應採取積極措施負責實施搶救。如為非所屬專業疾病或多科疾病，應組織相關科室會診或報告醫教科組織會診。
4. 首診醫師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關人員會診、決定患者收住科室等醫療行為的決定權，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。
5. 首診醫師接診後不得要求患者換號到其它科室診治。
二、病歷書寫基本規範與管理制度
為了加強醫院病歷書寫規範與管理，保證病歷資料客觀、真實、完整，根據《醫療機構管理條例》和《侵權責任法》等法規，制定本制度。
第一條、病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病曆和住院病歷。各級醫生要按照衛生部與浙江省衛生廳《病歷書寫規範》認真書寫各類病歷。
第二條、醫院設定病案統計室，配備專職人員，具體負責本院病歷和病案的儲存與管理工作。第三條、在本院門(急)診病曆由患者本人負責保管；住院病歷由醫院負責保管。
第四條、醫院嚴格規範病歷管理，嚴禁任何人塗改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。
第五條、除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員及醫療服務質量監控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱該患者的病歷。
因科研、教學需要查閱病歷的，需經我院醫務科審核同意後方可查閱。閱後應當立即歸還。不得洩露患者隱私。
第六條、醫院建立住院病歷編號制度。
門(急)診病曆和住院病歷應當標註頁碼。
第七條、要求門(急)診醫生將患者的化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料等在檢查結果出具後貼入門(急)診病曆中。
第八條、在患者住院期間，其住院病歷由所在病區負責集中、統一保管。
第九條、病區應當在收到住院患者的化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料等檢查結果後24小時內歸入住院病歷中。住院病歷在患者出院後由設定的專門部門或者專職人員負責集中、統一儲存與管理。
第十條、住院病歷因醫療活動或影印、複製等需要帶離病區時，應當由病區指定專門人員負責攜帶和保管。
第十一條、醫院醫務科負責受理下列人員和機構影印或者複製病歷資料的申請：
1. 患者本人或其**人；
2. 死亡患者近親屬或其**人；
3. 保險機構。
第十二條、醫院醫務科負責受理影印或者複製病歷資料申請的審批工作，病案室工作人員負責受理影印或者複製病歷資料工作。受理申請時，應當要求申請人按照下列要求提供有關證明材料:
1.申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明。
2.申請人為患者**人的，應當提供患者及其**人的有效身份證明、申請人與患者**關係的法定證明材料和委託書;
3.申請人為死亡患者近親屬的，提供其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料。
4.申請人為死亡患者近親屬**人的，死亡患者近親屬及其**人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關係的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬**關係的法定證明材料。
5.申請人為保險機構的，應當提供保險合同影印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其**人同意的法定證明材料；患者死亡的，應當提供保險合同影印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其**人同意的注定證明材料。合同或者法律另有規定的除外。
第十三條、公安、司法機關因辦理案件，需要查閱影印或者複製病歷資料的，醫務科應當在公安、司法機關出具採集證據的法定證明及執行公務人員的有效身份證明後予以協助。
第十四條、醫院可以為申請人影印或者複製的病歷資料報括z門(急)診病曆和住院病歷中的住院志(即入院記錄)、體溫單、醫囑單、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料、特殊檢查(**)同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。
第十五條、醫院受理影印或者複製病歷資料申請後，應當在醫務人員按規定時限完成病歷後予以提供。
第十六條、醫務科受理影印或者複製病歷資料申請後，由醫務科辦公室通知負責保管門(急)診病歷檔案的部門(人員)或者病區，將需要影印或者複製的病歷資料在規定時間內送至指定地點，並在申請人在場的情況下復即或者複製。影印或者複製的病歷資料經申請人核對無誤後，醫務科負責加蓋證明印記。
第十七條、醫院影印或者複製病歷資料，按照規定收取工本費。
第十八條、發生醫療事故爭議時，醫務科應當在患者或者其**人在場的情況下封存死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫師查房記錄、會診意見、病程記錄等。封存的病歷由醫務科負責保管。封存的病歷可以是影印件o
第十九條、急診留觀病歷檔案的儲存時間自患者最後一次就診之日起不少於15年，住院病歷不少於30年。
第二十條病案的查閣、影印或者複製參照本規定執行。
附:衛生部病歷書寫基本規範
第一章基本要求
第一條病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病曆和住院病歷。
第二條病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、**、護理等醫療活動獲得有關資料，並進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。
第三條病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規範。
第四條病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需複寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的原子筆。計算機列印的病歷應當符合病歷儲存的要求。
第五條病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的症狀、體徵、疾病名稱等可以使用外文。
第六條病歷書寫應規範使用醫學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。
第七條病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，並註明修改時間，修改人簽名。不得採用刮、粘、塗等方法掩蓋或去除原來的字跡。
上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。
第八條病歷應當按照規定的內容書寫，並由相應醫務人員簽名。
實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過本醫療機構註冊的醫務人員審閱、修改並簽名。
進修醫務人員由醫療機構根據其勝任本專業工作實際情況認定後書寫病歷。
第九條病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，採用24小時制記錄。
第十條對需取得患者書面同意方可進行的醫療活動，應當由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定**人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定**人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字。
因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，並及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定**人或者關係人簽署同意書。
第二章門（急）診病歷書寫內容及要求
第十一條門（急）診病歷內容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料等。
第十二條門（急）診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、藥物過敏史等專案。
門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等專案。
第十三條門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和複診病歷記錄。
初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史，陽性體徵、必要的陰性體徵和輔助檢查結果，診斷及**意見和醫師簽名等。
複診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、**處理意見和醫師簽名等。
急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。
第十四條門（急）診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時及時完成。
第十五條急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，並註明患者去向。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執行。
第三章住院病歷書寫內容及要求
第十六條住院病歷內容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血**知情同意書、特殊檢查（特殊**）同意書、病危（重）通知書、醫囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫學影像檢查資料、病理資料等。
第十七條入院記錄是指患者入院後，由經治醫師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，並對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。
入院記錄、再次或多次入院記錄應當於患者入院後24小時內完成；24小時內入出院記錄應當於患者出院後24小時內完成，24小時內入院死亡記錄應當於患者死亡後24小時內完成。
第十八條入院記錄的要求及內容。
（一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業、入院時間、記錄時間、病史陳述者。
（二）主訴是指促使患者就診的主要症狀（或體徵）及持續時間。
（三）現病史是指患者本次疾病的發生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。內容包括發病情況、主要症狀特點及其發展變化情況、伴隨症狀、發病後診療經過及結果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑑別診斷有關的陽性或陰性資料等。
1.發病情況：記錄發病的時間、地點、起病緩急、前驅症狀、可能的原因或誘因。
2.主要症狀特點及其發展變化情況：按發生的先後順序描述主要症狀的部位、性質、持續時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發展情況。
3.伴隨症狀：記錄伴隨症狀，描述伴隨症狀與主要症狀之間的相互關係。
4.發病以來診治經過及結果：記錄患者發病後到入院前，在院內、外接受檢查與**的詳細經過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號（「」）以示區別。
5.發病以來一般情況：簡要記錄患者發病後的精神狀態、睡眠、食慾、大小便、體重等情況。
與本次疾病雖無緊密關係、但仍需**的其他疾病情況，可在現病史後另起一段予以記錄。
第一章醫療規章制度
第一節共同制度 一 請示報告制度 凡遇到下列情況，必須及時逐級向有關部門及院領導請示報告 1 意外災害急救，接收大批創傷 中毒或傳染病人及必須動員全院力量搶救的危重傷病員等。2 凡為傷病員施行重要臟器切除或移植 截肢等重大手術，首次開展重要的新業務 新技術等。3 門診部或病房發現國家規定管理的傳染病...
第一章第一節
七年級地理學教案 課題 第一章 第一節我們身邊的地理知識 姓名班級 一 學習目標 1 知識與技能 能夠舉例說明什麼是地理，能夠說出日常生活與生產建設及風土人情等方面相關的地理現象，理解地理環境對生產 生活的影響和制約。2 過程與方法 通過共同研討地理與生活的關係，樹立自主學習的意識，從我們平時聽到的...
化學第一章第一節
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