首診負責制度

一、首診負責是指第一位接診醫師(首診醫師)對所接診病人特別是對急、危重病人的檢查、診斷、**、轉科和轉院等工作負責到底。

二、首診醫師除按要求進行病史、身體檢查、化驗的詳細記錄外，對診斷已明確的病員應積極**或收住院**；對診斷尚未明確的病員應邊對症**，邊及時請上級醫師會診或邀請有關科室醫師會診，診斷明確後即轉有關科**。

三、診斷明確須住院**的急、危、重病員，必須及時收入院，如因本院條件所限，確需轉院者，按轉院制度執行。

四、如遇危重病員需搶救時，首診醫師首先搶救並及時通知上級醫師、科主任(急診科主任)主持搶救工作，不得以任何理由拖延和拒絕搶救。

五、對已接診需要會診及轉診的病員，首診醫師應在初步檢查並書寫病歷後、再請相關科室會診或轉診**。對於急診病員特別是危重病員，首診醫生應親自或指定**護送並做好交接手續。

六、涉及兩科以上疾病的病員收治，由首診科室（必要時醫務科）組織會診，協調解決，有關科室均應服從。

兩診兩查三討論，一（醫）律（歷）不准搶手術。

兩診：首診負責制度、會診制度；兩查：**醫師查房制度、查對制度；三討論：

疑難病歷討論制度、術前討論制度、死亡病歷討論制度；一（醫）律（歷）不准搶手術：醫生交**制度、病歷管理制度、危重患者搶救制度、新技術准入制度、手術分級管理制度。

2、**醫師查房制度

一、科主任、主任醫師(含副主任醫師)每週查房1～2次。重點解決疑難病例；審查新入院、重危病人的診斷、**計畫；決定重大手術及特殊檢查及**；決定邀請院外會診；抽查病歷和其他醫療檔案書寫質量；結合臨床病例考核住院醫師、實習醫師對"三基"掌握情況；分析病例，講解有關重點疾病的新進展；聽取醫師、**對醫療、護理的意見。

二、責任主治醫師每日查房一次。對所管病人進行系統查房，特別對新入院、手術前後、危重、診斷未明確、**效果不佳的病人進行重點檢查；聽取指導住院醫師及其他主治醫師對診斷、**的分析及計畫；檢查醫囑執**況；決定一般手術和必要的檢查及**；決定院內會診；有計畫地檢查住院醫師病歷書寫質量及醫囑，糾正其中的錯誤和不準確的記錄；決定病人出院和轉科。

三、非責任主治醫師及住院醫師每日查房至少2次。巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術後病人；主動向上級醫師匯報經治病人的病情、診斷、**等；檢查化驗報告單，分析檢

查結果，提出進一步的檢查和**意見；檢查當日醫囑執**況；開寫次晨特別檢查醫囑和給予的臨時醫囑；隨時觀察病情變化並及時處理，隨時記錄，必要時請上級醫師檢查病人；了解病人飲食情況，徵求病人對醫療、護理、生活等方面的意見。

四、科主任、責任主治醫師查房一般在上午進行。科主任查房時，主治醫師、住院醫師、實習醫師、進修醫師和**長參加；責任主治醫師查房時，住院醫師、實習醫師、進修醫師參加。

五、對於危重病人，住院醫師應隨時觀察病情變化並及時處理，必要時請主治醫師、科主任、主任醫師臨時檢查病人。

六、上級醫師查房時，下級醫師要做好準備工作，如病歷、影像學檢查片，各項檢查報告及所需用的檢查器材。經治的住院醫師要報告簡要病歷、當前病情並提出需要解決的問題。主任或主治醫師可根據情況做必要的檢查和病情分析，並做出明確的指示。

上級醫師的分析和處理意見，應及時記錄在病程記錄中，並請上級醫師簽名。

3、疑難病例討論制度凡科內遇疑難病例，入院三天內未明確診斷、**效果不佳、病情嚴重及院內感染者均需討論，討論會由科主任或主治醫師主持，本科或邀請他科有關人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，修訂**方案。

4、會診制度

一、凡遇疑難病例，應及時申請會診。

二、科內會診：由經治醫師或主治醫師提出，科主任召集有關醫務人員參加。

三、科間會診：由經治醫師提出，上級醫師簽字同意，填寫會診單。應邀醫師一般要在兩天內完成，並寫會診記錄。如需專科會診的輕病員，可到專科檢查。

四、急診會診：一般急會診，由經治醫師填寫會診單，上級醫師簽字同意，並在會診單上註明"急"字，應邀科室應在一小時內派醫師前往。病情特別緊急可先用**邀請，後補填會診單，或在會診單上註明"特急"二字，應邀科室必須立即派醫師前往(20分鐘內到達)，不得延誤。

五、院內會診：由科主任提出，經醫務科同意，並確定會診時間，通知有關人員參加。一般由申請科主任主持，醫務科派人參加。

六、院外會診：本院一時不能診治的疑難病例，由科主任提出，經醫務科同意，並與有關單位聯絡，確定會診時間。應邀醫院應指派科主任或主治醫師前往會診，會診由申請方科主任主持，必要時也可由申請方科主任攜帶病歷，陪同病員到院外會診，也可將病歷資料，寄發有關單位，進行書面會診。

七、科內、科間、院內、院外的集體會診：經治醫師要詳細介紹病情，做好會

會診前的準備和會診記錄。會診中，會診人員要詳細檢查，明確提出會診意見。主持人要進行小結，認真組織實施。

5、危重患者搶救制度

一、危重病人搶救工作由主治醫師、科主任和**長組織，並**或書面向醫務科報告。必要時院領導參加指揮。所有參加搶救人員要服從領導，聽從指揮，嚴肅認真，分工協作，積極搶救病人。

二、搶救工作中遇到診斷、**、技術操作等問題時，應及時請示和邀請有關科室會診予以解決。

三、醫生**要密切合作，口頭醫囑**應複述一遍，核對無誤後方可執行。

四、做好搶救記錄，要求準確、清晰、扼要、完整，並準確記錄執行時間。

五、新入院或病情突變的危重病人，應及時通知醫務科或總值班，填寫病情危重通知單一式三份，分別交病人家屬、醫務科和貼在病歷上，病情穩定後，轉貼到病歷首頁的後面。搶救結果及時通知醫務科。

6、手術前討論制度

一、凡中等以上的手術，都需認真討論和周密準備，必要時邀請麻醉科及有關人員參加。

二、討論時由經治醫師報告病案（包括一切檢查資料），提出診斷與鑑別診斷、手術指徵及術前準備情況，然後由分管主治醫師補充。

三、術前提出手術方案，預計術中可能出現的意外及其併發症，以及相應的預防措施。

四、討論時應充分發表意見，全面分析，任何意見均應有充分的理論根據，最後盡可能達到意見統一，並作出明確結論。

五、術前討論意見及結論應及時記入病案。

7、死亡病例討論制度凡死亡病例，一般應在死後一周內召開，特殊病例應及時討論。屍檢病例，待病理報告發出後討論，但不遲於兩周。討論由科主任主持，醫護和有關人員參加，必要時請醫務科派人參加。

討論情況記入病歷三.輸血查對制度：

(1)查採血日期，血液有效期，血液有無凝塊和溶血，血袋有無漏氣，裂痕。

(2)查輸血卡上供血者姓名、血型、血袋號與血袋上標籤是否相符，交叉配血試驗有無凝集反應。

(3)病人床號、姓名、住院號、血型、血袋號及申請輸血量。

(4)輸血前需經兩人核對無誤方可執行。

(5)輸血完畢，短期內保留血袋，以備必要時檢查。

四.手術病人查對制度：

(1)術前準備及接病人時，應查對病人床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術名稱、部位、術前用藥，藥物過敏試驗結果，按要求擺好體位。

(2)查無菌包內滅菌指示劑是否達到要求，手術器械是否齊全。

9、病案管理工作制

度　　1.日常管理

(1)凡出院病案，應於患者出院後24小時內全部收回到病案室。按時收回出院病案，進行整理、裝訂、核對。嚴格執行病案院內交接制度。

(2)住院病案不外借。使用病案時，由病案管理人員負責提供和歸檔。

(3)保持病案整潔有序，做好防火、防潮、防丟失工作。

(4)嚴守病案資料保密制度。住院病案原則上要永久儲存。

(5)病案員裝訂病案並填寫封面；按病案編碼原則編號上架。重複號碼應按管理規定及時**交出院處使用。

(6)每月病案錄完後，做一次軟盤備份，一次網路備份。及時為科室提供病案檢索服務；

(7)外單位的檢索查詢，應有區衛生局、公安局或保險公司的介紹信，並做好登記，原件不得借出。

(8)每年做一次疾病排序；每月做一次床位、效益、療效分析。每月5日前將每個醫生介紹入院的人數提供給財務作科室核算。

2.病案**

(1)患者看門診需要參閱住院病案時，由門診醫師到病案室查閱。

(2)提供科研分析用的病案，應在病案室內閱畢歸檔，必須借出時經領導批准。

(3)非醫教人員，不得查閱病案，進修醫師查閱病案，須經科主任批准。

(4)下列情況可提供病案，但必須於當日歸還：屍體解剖；核對標本；醫療糾紛（經院長批准後，可提供影印材料）。

3.病案編目

(1)編目人員根據首頁上的診斷、手術名稱，寫上相應的icd編碼。

(2)認真填寫診斷及手術名稱索引卡，力求準確。

4.病案交接

(1)凡出院病案，應於患者出院後24小時內全部**到病案室。

(2)臨床科室每天到住院處給出院患者轉賬時，由值班人員一併送交出院者病案，住院處負責查收簽字妥為保管。無出院者的病案，住院處概不結賬。

(3)病案室每日到住院處**出院病案，並向住院處驗收簽字。

(4)病案室每日將出院病案登記後交質控室審修，質控室審修完畢後送回病案室，交接時須辦理簽字手續。

(5)特別情況較急出院者，病房不能立即填寫完的病案，由科主任註明情況，可以在出院後3天內到病案室填寫。

(6)送**）交病案單位，無接收部門人簽字，如果發生病案缺號、丟失，由送**）交病案單位負責；已簽字的，由簽字單位負責。

(7)凡丟失1份病案者，當事人賠償人民幣1000元，丟失重要病歷者，除罰款外同時給予紀律處分。

(8)病案室要按月、季、年排查出院病案歸檔情況，有權利到臨床科室查詢未歸病案下落。按時向領導書面報告病案歸檔及管理情況。

5.病案借閱

(1)本院醫教人員因醫療、教學、科研需要參閱病案時，應在病案室內閱畢歸還。必須借出時，應填寫借閱申請單；10份以內由醫務科科長批准，10份以上經業務院長批准，但一次不得超過30份，每份交押金20元後，方可借出，兩周內歸還，逾期不能歸還者，應到病案室續期，但不得超過乙個月。

(2)借閱病案凡丟失1份者，除沒收押金20元外，按醫院有關規定處理。

(3)院外和本院非醫教人員，不能也不得查閱病案。進修醫師查閱病案，憑科主任批准證明，但不得借出病案室。

(4)患者在門診需參閱住院病案時，由門診醫師到病案室查閱。住院患者轉診需用病案時，由主治醫師開寫診斷證明，摘錄**過程，病案概不外借。

(5)醫療糾紛病案，需經業務院長批准，可提供複製材料。法醫鑑定需用病案，憑司法部門公函，經院長批准後，交付押金50元，可摘錄或複製，當日歸還。

6.病歷質量控制

(1)病案室每日收回的病案必須於次日送質控室（節、假日時間順延）。存在問題的病歷由質控室登記缺陷和錯誤後，通知科室去質控室修改。質控室將審修好的病歷定時定期送回病案室。

(2)對部分病歷書寫不合格的醫師，由科主任、質控室提出建議，報分管院長批准後，由人事科負責通知科室對其採取下崗培訓，集中時間學習病歷書寫知識，直至病歷書寫合格後方可上崗，下崗培訓期間發基本工資。

(3)質控室堅持每週進行病歷或報告單質量查房，每次查若干個科室，針對平常病歷書寫中存在的問題和薄弱環節，採取提問和隨機抽查病歷（或**及報告單）形式，指出存在的病歷（報告）缺陷，指導科室人員病歷（報告）書寫，以提高病歷質量。病歷質量查房結果納入醫務科工作質量檢查內容。

五、不合格的控制

1.未經科主任、**長修改的病歷不能入庫。

2.經病案管理系統提供的統計資料中，與圍產期有關的疾病最有可能出現年齡邏輯上的錯誤，而導致統計資料錯誤。

3.病歷書寫質量控制由醫務科負責，病案室只提供所需病歷

10、交**制度醫師部分一.各科在非辦公時間及假日須設有值班醫師，可根據科室的大小和床位的多少，單獨或聯合值班。

二.臨床科室設一線值班、二線值班。一線值班由住院醫師和低年資主治醫師參加，二線值班由高年資主治醫師或主任（副主任）醫師參加。

三.值班醫師每日下班前在科室接受各級醫師交辦的醫療工作。交**時，應巡視病室，了解危重病員情況，並做好床前交接。**者未到時，**者不得離開崗

。　　四.各科室醫師在下班前應將危重病員的病情和處理事項記入**簿，並做好**工作。值班醫師要認真閱讀**簿，對危重病員應作好病程記錄和醫療措施記錄，並扼要記入值班日誌。

五.值班醫師負責各項臨時性醫療工作和病員臨時情況的處理；對急診入院病員及時檢查填寫病歷，給予必要的醫療處置。

六.值班醫師遇有疑難問題時，應請經治醫師或上級醫師處理。

七.值班醫師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護理人員邀請時應立即前往診視，如有事暫時離開時，必須向值班**說明去向。

八.每日晨會，值班醫師應將病員情況重點報告，並向經治醫師交待危重病員情況及尚待處理的工作。

首診負責制度

首診負責制度

首診負責制度

首診負責制度

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