根據《廣東省醫療機構陽光用藥制度實施意見（試行）》的檔案精神，為了加強用藥監督，保障用藥的安全性、有效性、經濟性，提高醫務人員合理用藥的自覺性，降低病人醫藥費用，確保把「陽光用藥」工作落到實處，根據本院工作實際，特制定本實施細則。
一、陽光用藥的基本內容。
（一）陽光用藥：是指通過電腦科學和現代網路通訊技術及資料庫技術，實現醫生開方用藥、藥品使用的規範化、資料化和網路化，對醫生處方用藥進行資訊公開以及**追蹤監控，從而實現對醫生非常態化用藥現象的及時發現、預警提示、評價分析、糾正改進的全過程，最大限度地對不合理用藥進行及時干預,促進醫務人員廉潔從業。
（二）陽光用藥網路監管平台：是利用計算機網路等資訊化手段建立的專門用以監管醫院陽光用藥情況的電子資訊系統。
二、健全陽光用藥組織機構，完善監督管理機制。
成立「陽光用藥」監控小組，由院長擔任組長，主管副院長、專職副書記擔任副組長，成員包括醫務科、藥劑科、院紀委、資訊科、院感科等部門負責人，下設辦公室，由藥劑科主任兼辦公室主任。負責對陽光用藥工作的組織領導和監督工作。
職責是：結合本院實際制訂陽光用藥監督管理實施細則；每月將本院上月陽光用藥資訊報送同級衛生行政主管部門；定期對本院陽光用藥情況進行檢查評價分析，並進行通報和公示，對存在問題提出整改措施。
三、完善醫院電子資訊平台，建立陽光用藥電子監察系統。由醫院主管副院長牽頭，聯合院紀委、醫務科、資訊科、藥劑科等對醫院資訊系統進行改造和完善。
（一）在沒有實行「醫生工作站」電腦系統前，在醫院his系統上增加乙個「用藥監控管理」子系統，設定藥品用量排名模組、藥品金額排名模組、臨床醫生處方金額監控模組、臨床醫生用藥排名監控模組、臨床科室用藥排名監控模組、藥品使用比例監控模組等。
（二）增加伺服器，建立與紀檢監察部門的網路連線，將本院醫生用藥資訊及時傳送給紀檢監察部門，實現紀檢監察部門對本院醫生用藥情況的實時監控。
（三）開通院領導、醫務科、藥劑科、院紀委等部門的實時監控功能，便於醫院管理人員及陽光用藥監控小組掌握各科室的用藥資訊，實時對用藥情況進行監管並在院內通報。
（四）盡快在全院實施「醫生工作站及電子病歷」系統，為推行「陽光用藥」電子監察系統提供技術保障，並建立「陽光用藥」電子監察的長效機制。
四、陽光用藥制度的實施。
（一）醫務科負責培訓工作。組織醫務人員認真學習陽光用藥的相關規定，強化醫務人員陽光用藥的自覺性。
（二）藥劑科負責做好以下工作：
1、陽光用藥制度的宣傳。利用院報、宣傳專欄、藥訊及醫院網頁等形式積極宣傳陽光用藥制度，營造良好的氛圍，促進陽光用藥工作的開展。
2、做好實時動態監控工作。對每天發現的不合理用藥情況向科室發出整改通告，每兩周在醫院機關周會上通報有關情況。
3、規範做好陽光用藥相關資料的採集、歸類及上報，確保資訊的真實性、完整性和準確性。按照上級主管部門的要求，按時上報陽光用藥資訊；每月將監控資訊彙總報醫院院紀委。
4、加強對醫師處方（含住院醫囑）質量管理和臨床陽光用藥管理。定期開展單品種用藥金額、醫師用藥、科室用藥監控及處方點評等工作；深入臨床科室開展用藥情況檢查，並將每月監控情況形成《陽光用藥資訊通報》進行公示。公示的主要內容包括：
（1）單品種用藥金額監控公示內容：使用金額排在前10位的藥品規格、單價、使用數量、總金額、生產廠家或經銷商；
（2）陽光用藥指標相關資料公示內容：藥品用量前二十名、藥品金額前二十名、臨床醫生處方金額前二十名、臨床科室用藥排名前二十名；
（3）臨床用藥監控公示內容：國家基本藥物目錄品種使用金額比例，醫院藥品收入比例，科室藥品收入比例，抗菌藥物用藥金額佔全院總用藥金額的比例，門診和住院病人抗菌藥物使用率，注射劑使用率，每張處方平均金額、平均用藥品種數，單張處方金額排序前10名處方明細等。
5、重點加強大金額處方篩查，對抗菌藥物（品種、分級、用量等）、輔助用藥、能量補充用藥等不合理使用或存在明顯配伍禁忌的處方，進行重點檢查。
6、組織用藥質控小組每季度對使用金額排在前列的藥品，抽取相應病歷進行分析評價，對嚴重不合理用藥的科室和醫生進行通報。
7、每季度對使用金額排名前三位藥品中的輔助用藥、抗菌藥物，可採取暫停採購或減量採購的措施。對使用上述輔助用藥、抗菌藥物用量前三名的醫生，向醫生本人發出書面通知，由醫生本人寫出使用該藥品的書面說明；必要時，由醫生本人向陽光用藥監控小組或者在醫院機關周會上陳述使用該藥品的理由。
8、嚴格控制抗菌藥物佔藥品使用總金額的比例。管理要求：**綜合醫院≤20%；二級綜合醫院≤25%。
必須指引臨床合理使用抗菌藥物，加強抗菌藥物的監控和管理，必要時採取限制使用措施。
（三）院紀委負責做好以下工作：
1、將規範用藥情況納入醫德考評內容，同時與個人年度考核、評先、評優、晉公升、職稱評聘掛鉤。
2、對陽光用藥監控小組發現的突出問題、藥品動態監管中出現的異常情況以及舉報反映的藥品使用問題等，進行干預並有針對性地核查，必要時進行誡勉談話，督促醫務人員規範用藥行為。
五、陽光用藥制度的監督管理。
（一）院紀委應對陽光用藥制度執**況進行監督檢查，並做好年度總結，分析存在問題，不斷健全和完善陽光用藥制度。
（二）從嚴管理，處罰不合理用藥。對不合理用藥現象堅決嚴厲處罰，對存在濫用的藥品採取限量採購、限制使用、停止採購等處理措施；對相應人員採取批評教育、經濟處罰、全院通報批評、限制或取消處方權、降級使用、調離崗位等處罰措施。院紀委負責根據藥品監控結果，提出處理意見。
（三）對於藥品使用量波動幅度超過30%、疑有不當行為的品種，藥劑科負責對藥品配送企業或生產企業提出警示，指出該現象嚴重影響醫院的醫療質量和醫療安全；對藥品使用量連續增長幅度過大、臨床又必須使用的品種，由藥劑科報院紀委，並經藥事委員會討論同意，限制該品種的採購量，並採取限制使用措施；對藥品配送企業或生產企業進行警告效果不明顯，藥品動態監控結果又不能合理解釋原因的，由藥劑科報院紀委，並經藥事委員會討論同意後，對該品種給予暫停使用處理。
六、本細則自公布之日起實施。與本細則存在衝突的規定，以本細則為準。
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