備註：為確保用藥安全，自備藥品原則上不允許在本院使用，對確需使用的自備藥品，經審批同意後方可使用。
住院患者使用自備藥品知情責任書
我從考慮本人利益角度出發要求使用該自備藥品。我也了解任何藥物均具有風險，在根據病情並按用藥操作技術規範使用自備藥的情況下，仍有可能發生以下難以避免的意外及併發症：
1、患者因個體差異等特殊情況對藥物發生過敏、中毒等不良反應，導致休克、心跳呼吸驟停、腦死亡、嚴重多臟器功能損害等。
2、有關藥物的副反應。
3、其他難以預料的併發症和意外，如藥品質量問題等。
上述情況醫師已對我告知，並對我提出的問題又作了詳細的解答，如詢問購用渠道、索取自備藥品發票等。經慎重考慮，我對用自備藥品可能出現的風險表示充分的理解，如發生意外，本人相信醫護人員將竭盡全力救治，患方將積極配合醫師**，並按規定繳納由此產生的一切費用。由該藥品引發的上述情況，本人放棄通過行政、司法等途徑來主張權利。
本人要求並授權醫院使用自備藥品，簽字為證。
患者（或家屬）簽名醫務處意見：
簽字（蓋章）：
年月日年月日
備註：為確保用藥安全，自備藥品原則上不允許在本院使用，對確需使用的自備藥品，經審批同意後方可使用。
患者自備藥品使用制度
各科室 為加強患者自備藥品的使用管理，保證用藥安全 防止醫療糾紛。特制訂患者自備藥品使用制度。原則上不允許在本院使用患者的自備藥品，主管醫師僅在某些特殊情況下經過審批，才可按照藥品說明書或診療規範下達自備藥品醫囑給 執行。一 使用條件 1.1 病情危急，醫院內無備藥可供，患者又有自購或自備 合格 的...
患者使用自備藥品管理制度
為加強患者自備藥品的使用管理，保證用藥安全 防止醫療糾紛。特制定患者使用自備藥品管理制度。原則上不允許在本院使用患者的自備藥品，主管醫師僅在某些特殊情況下經過審批後，才可按照藥品說明書或診療規範下達自備藥品醫囑，嚴格按醫囑執行。一 使用條件 1 病情危急，醫院內無備藥或替代藥品可供，患者又有自購或自...
住院醫療互助給付申請書
武漢市職工住院醫療互助給付申請書 單位名稱 申請給付時請提供以下材料 1 武漢市職工住院醫療互助給付申請書 2 參加人身份證原件和影印件1份 醫保卡原件和影印件1份 如參加人已經身故，還須提供由公安部門出 具的戶籍登出證明影印件 指定受益人或法定受益人的證明材料及身份證原件和影印件1份 醫保卡原件和...