xx （省/市）質量技術監督局：
我單位申請下列範圍內氣體的氣瓶充裝許可證，請予受理。
氣體類別
氣體名稱
現有儲存能力（m3）
液化氣體
液化石油氣
***x
永久氣體
氧氣、氮氣
溶解氣體
溶解乙炔氣
xx申請單位名稱：（蓋單位公章） xx市xx公司
申請日期：2023年07月01日
法定代表人：張三技術負責人：李四
聯絡位址（郵編）：xx市xx區xx路xx街xx號（******）
聯絡**（區號）：***x-******x 聯絡人：王五
電子郵箱： 傳真：***x-******x
申請人宣告與簽署
在此，我宣告：本單位的成立符合國家的有關規定，沒有對辦理充裝許可具有影響的司法糾紛或正在接受有關司法限制與處罰。現按規定申請氣瓶充裝許可，並對所提交的申請材料共頁的真實性負責。
在取得許可後，將嚴格執行有關規定，保證充裝質量與安全，並接受監督檢查。
法定代表人：（簽署） 日期：2004.6.28
氣瓶充裝單位基本情況表
填表日期：2023年07月01日
1．基本情況
單位全稱
xx市xx公司
充裝位址
xx市xx區xx路xx街xx號
企業性質
中外合資
組織機構**
******xx-x
特種裝置安裝
施工單位
xx公司
組織機構**
******xx-x
特種裝置安裝監督檢驗單位
xx市鍋爐壓力容器監察檢驗所
組織機構**
******xx-x
單位職工總數
xx從事充裝人數
xx自有氣
瓶數量（只）
種類數量
託管氣瓶數量
（只）種類
數量液化石油氣瓶
***xx
液化石油氣瓶
***xx
氧氣瓶***
氮氣瓶***
溶解乙炔氣瓶
***x
簽約氣瓶定期檢驗單位情況（一般不超過2個）
名稱鋼印號
組織機構**
約檢氣瓶類別
xx氣瓶檢驗站
***x
******xx-x
液化石油氣瓶
xx氣瓶檢驗站
***x
******xx-x
無縫氣瓶、
溶解乙炔氣瓶
注：應附企業法人營業執照（或營業執照）、組織機構**證影印件（原件交驗）及法人授權書原件。
2．主要人員情況
姓名性別
年齡工作
崗位職務或職稱
身份證號碼
持證情況（持證者填寫操作證編號）張三男
38站長
******************
******xx李四男
46技術負責人
工程師******************
******xx王五男
29安全員
助工******************
******xx陳六女
23充裝工
******************
******xx馬七女
23充裝工
******************
******xx劉八男
28充裝前檢驗工
******************
******xx
注：工作崗位填寫技術負責人、充裝前檢查人員、充裝作業人員、安全員等，並附技術負責人和充裝檢查人員資格證影印件（原件交驗）。
3．主要充裝裝置儀器情況
序號裝置儀器名稱
型號或規格
數量製造
單位名稱
1液化石油氣貯罐
*** m3
xx個xx壓力容器製造廠
2液化石油氣殘液罐
xx m3
x個xx壓力容器製造廠
3壓力管道
dn89
x條xx壓力管道製造廠
4壓力管道
dn108
x條xx壓力管道製造廠
5液化石油氣幫浦
***-xx型
x臺xx機械製造廠6磅秤
***型
x個xx公司
7手持式測爆儀
xx型x臺
xx公司1
氣瓶充裝許可申請書
附件3 1 附件3 2 充裝許可申請表上報時 應附以下見證材料 1 充裝單位布點 籌建條件與設計方案的批准檔案及年度審查資料 2 充裝單位充裝裝置和主要建築物平面布置簡圖 3 充裝安全質量保證體系和各項安全管理制度目錄 4 自有產權氣瓶的技術檔案等見證材料 注 罐車充裝許可申請表上報時應附以下見證材...
廣東省氣瓶 移動式壓力容器 充裝許可申請書
廣東省氣瓶 移動式壓力容器 充裝許可申請書 申請單位 深圳市 裝置類別 或品種 氣瓶 長管拖車 介質類別 永久氣體 液化氣體 混合 氣體 低溫液化永久氣體 申請類別 換證申請 申請日期 2013年11月10日 廣東省質量技術監督局制 注 應附相關證照影印件 原件交驗 注 應附法人代表身份證影印件 非...
江西省氣瓶充裝資格許可申請書
申請單位 共青城天成燃氣有限責任公司 申請日期 二o一一年四月三十日 申請性質 換證 江西省質量技術監督局制 編號 qtz 潯 註冊號 021 2011 江西省氣體充裝站註冊登記 申請與批准書 申請類別 申請單位 共青城天成燃氣有限責任公司 負責人 黃大成 申請日期 2011年4月30日 江西省質量...