申請單位章)
法定代表人
(主要負責人)
聯絡人聯絡**
登記號(醫療機構**)
申請日期年月日
填表說明
1、此表為醫療機構向登記機關申請醫療機構校驗時專用。
2、表1醫療機構**按照衛辦發[2002]117號檔案《衛生機構(組織)**分類**證》的通知的有關規定填寫.
3、表1隸屬關係在後面的括號中填寫應選專案的號碼,只能填乙個。
4、表1所有制形式在後面的括號中填寫應選專案的號碼,只能填乙個。
5、表1服務物件填寫要求同4。
6、表1法定代表人醫療機構為法人單位的,填寫其法定代表人姓名;不屬於法人單位的,填寫主要負責人姓名。
7、表2在每項空格中填寫相應專案的人數。
8、表2管理人員指醫療機構的領導人和職能科室的各級管理人員、財會人員除外。
9、表2****人員指從事運動**、作業**、言語**、物理因子**和傳統****的人員。
10、表3普通裝置按醫療機構基本標準中的醫療裝置標準逐項填寫。
11、表4出院者平均住院日計算公式:
出院者占用總床日數
出院人數
12、表4平均每一門診診聞人次醫療費(元)計算公式:
上一年全年門診醫療費用總數(元)
上一年全年門診診療人次總數
門診醫療費用包括:**費、藥費、檢查**費等門診收入。
13、表4平均每一出院者住院醫療費(元)計算公式:
上一年全年出院者住院醫療費用總數(元)
上一年全年出院總人數
住院醫療費用包括:住院費、藥費、手術費、檢查**費等住院收入。
14、表4出院者平均每天住院醫療費(元)計算公式:
平均每一出院者住院醫療費(元)
出院者平均住院日
表1 醫療機構簡況
表2 人員情況
表3 儀器裝置情況
注:普通裝置欄如不夠,請自行另附頁。
表4 上一年度業務工作概況
表5:提交檔案、證件及審批意見
表6:核准校驗登記事項及審批情況
醫療機構校驗申請書
申請醫療機名稱章 法定代表人 主要負責人章 登記號 醫療機構 申請日期年月日 中華人民共和國衛生部制 填表說明 1 此表為醫療機構向登記機關申請醫療機構校驗時專用。2 表1 醫療機構 按照衛生部衛辦發 2002 117號 關於下發 衛生機構 組織 分類 證 的通知 的有關規定填寫。3 表1 隸屬關係...
醫療機構校驗申請書
申請醫療機構名稱章 法定代表人章 主要負責人 登記號 醫療機構 申請日期年月日 福清市衛生局制 填表說明 1 此表為醫療機構向登記校驗機關申請醫療機構校驗時專用。2 表1醫療機構 登記號 按照衛生部衛辦發 2002 117號 關於下發 衛生機構 組織 分類 證 的通知 的有關規定填寫。3 表1 隸屬...
醫療機構校驗申請書
12 表3 1人員分類 醫療機構的人員按現任職務劃分 通過考核及晉公升 技術職稱與職務應一致,如有不一致的情況應以職務為準 不按所學的專業劃分。醫療機構的負責人和主要從事管理工作的衛生技術人員計入 行政後勤人員 中。13 表3 1第一行衛生技術人員數應為 中醫醫生 西醫醫生 中藥人員 西藥人員 檢驗...