儲存不佳之斷指再植的臨床總結
臨床資料
一、一般情況：本組共38例71指，其中男31例，女7例。年齡5～46歲，平均27.
7歲。致傷原因為電鋸傷、菜刀砍傷、鍘刀傷、切紙機傷、工具機旋轉撕脫等。傷程：
單指離斷17例17指，2指離斷11例22指，3指離斷8例24指，4指離斷2例8指。離斷平面：末節離斷7例12指，其餘均為中、近節離斷，離斷面大致為橫型或在冠狀面呈小斜形。
夏季損傷者29例58指，冬季損傷者9例13指。
二、儲存不佳方式：主要分為乾性儲存和濕性儲存兩類：(1)乾性儲存：
斷指均未經任何處理，僅以紗布、手絹、毛巾、抹布、紙等簡單包裹殘指，由家屬或陪同人員握在手中或揣在懷中，使殘指長時間處於36℃左右的環境中，本組此種儲存共32例63指。時間2～5小時；(2)濕性儲存：其中有以75%酒精浸泡1例1指，以生理鹽水浸泡2例3指，用10%葡萄糖液浸泡1例2指，用溶化之冰糕水浸泡2例2指，共6例8指。
浸泡時間為1.5～5小時。
三、近端的處理：近端未消毒包紮，僅以不潔的紗布、毛巾、報紙等包裹者20例35指。斷指近端的殘端已作成形術，但其家屬發現被丟棄的殘指需要求再植者3例3指。
經消毒包紮者15例33指。
四、手術方法：(1)食、中、環、小指用順行法再植；(2)拇指均採用順行法再植，其中1例為旋轉撕脫，合併有屈、伸拇指肌腱抽脫長約9cm，先行清創、肌腱轉位，再行再植；(3)末節斷指指背側無可供吻合的靜脈者，只吻合動脈，其餘方法同上，然後在指腹側方切開放血，術後指端擠壓按摩。
五、結果 38例均得到隨訪，隨訪時間3個月～3年。成活60指，成活率84.5%，成活之手外形及功能滿意。
其中切紙機傷11指壞死4指，成活率僅63.6%，電鋸傷16指，壞死5指，成活率68%，成活率偏低，其餘致傷原因者成活率均在90%以上。濕性儲存6例8指，成活6指，成活率75%，壞死2指均為切紙機、電鋸傷。
乾性儲存32例63指，成活54指，成活率85%。說明致傷原因是影響再植失敗的主要因素，儲存方式是影響的次要因素。
討論一、關於斷指的儲存
當發生斷指時，應從止血、包紮、儲存、迅速運送等4方面進行急救。正確的儲存方法是：如斷指無嚴重汙染，一般無需沖洗，用無菌或清潔敷料包紮好，可用乾燥冷藏的方法儲存，即先放入塑膠袋中再放在加蓋的容器內，外圍以冰塊儲存，不讓斷指與冰塊接觸，以防凍傷，也不要用任何液體浸泡斷指［1］。
其原則是乾燥、低溫、隔離。本組病例皆不符合這一基本原則，故稱之為儲存不佳。
二、術中、術後注意事項
為提高成活率，應注意以下幾點：(1)徹底清創，清創務必徹底，尤其遠斷端的清創一定要去除所有汙染、變性和壞死組織，即使刀砍傷斷指也如此，組織去除厚度不應少於2mm；對電鋸傷，鍘刀傷、切紙機等斷指，因斷面周圍組織有挫傷，擠壓傷應去除更多，一般在5mm左右［2］；(2)小兒斷指應注意保護骨骺，因該類斷指需清創範圍大，這樣骨縮短勢必較其它型別多，在小兒近關節部位斷指，如按常規清創，縮短骨骼，就有可能損傷骨骺，應注意盡量保護［3］；(3)因該類斷指，通血後組織反應水腫可能較重吻合血管時除注意精細操作，爭取一次通血成功。減少斷指缺血時間外，尤應注意動脈比例的搭配，我們體會以1∶2為合適，不應低於1∶1.
5，否則應採取切小切口持續肝素化放血的補救措施，以防斷指過度瘀血，影響成活；(4)嚴密觀察，及時處理血管危象，定時指端按摩。
三、影響成活的因素
影響成活的因素較複雜，我們認為有以下這些因素：(1)致傷原因：所有資料均證明，刀砍傷的成活率最高。
本組資料也證明了這一點，本組共壞死11指，其中切紙機4例，電鋸傷5例，兩者共9例，佔絕大多數，因這兩類傷在切斷手指的同時，也造成了兩側血管的碾挫，故成活率低；(2)儲存方式：本組濕性儲存的成活率比乾性儲存低，但考慮到濕性儲存壞死2例中均為切紙機、電鋸傷，故認為儲存方式只是次要影響因素。濕性儲存是影響成活的次要原因還與手的解剖有關：
手部表皮組織結構較緻密，有較強的抗損傷能力；斷指斷面上，暴露深部組織不多，因而對深部組織尤其血管及毛細血管損傷小；手指部幾乎無肌肉；而**、骨、軟組織耐缺氧能力強。此外，本組多為高滲液體帶只使細胞內液外移，不致形成嚴重水腫，細胞破壞。75%酒精僅使斷面部分組織變性，加之本組斷指浸泡時間較短，因而亦不至於使整個斷指深部組織造成嚴重損害［4］；(3)延時狀態：
近年來的研究表明，在組織細胞缺血90分鐘以上，血流再通後就會出現較明顯的再灌注損傷，最終形成微血栓，造成微迴圈障礙［5］；(4)高凝狀態：斷指再植病人，由於血管內膜的損傷，釋放大量凝血活酶、纖維蛋白原和5-羥色胺，這些因素增加血液的凝固性［6，7］；(5)就寢狀態：由於人體生物鐘晝夜節奏的不同，夜晚時人體生理功能多較低下，神經系統處於抑制狀態，因而，斷指再植術後病人在就寢狀態下，血管危象的發生率明顯高於白天，據王建軍統計216指術後血管危象中，發生在夜間的佔71%［8］；(6)身心不良狀態：
即全身情況不佳及心理障礙。如有無高血壓、糖尿病等慢性病史，對於有長期上述病史者，可能出現小血管硬化，儘管手術很成功，仍會出現較多的失敗病例；(7)受傷季節的影響：夏季天氣炎熱，會加重熱缺血損傷，不利儲存。
冬季天氣寒冷，氣溫低，易凍傷；(8)其它因素：疼痛、寒冷、體位、香菸、麻醉等。
四、提高斷指儲存質量的措施
本組71例儲存不佳之斷指多為較偏遠的農村患者，傷後先到基層醫院就診，其錯誤的儲存方法均為基層非專科醫師對斷指儲存認識不清所致。再植後雖成活較高，但加大了手術難度。擴大了需清創的範圍及手指縮短的長度，因而有必要採取以下措施進行正確的斷指儲存方法的教育，以更有利於病人手術的成功，手外形及功能的良好恢復：
(1)加強對在校學生的教學，因學生畢業後不一定都從事骨科工作，但應使其對斷指的儲存有個清晰的概念。本組病例錯誤的儲存方法多為基層非專科醫師對斷指儲存認識不清所致；(2)加強在報刊、雜誌上的科普宣傳工作，普及斷指儲存知識；(3)定期辦培訓班，培訓基層專業醫生；(4)加強對本科進修員的教育；(5)加強對基層醫院非本專業人員的教育；(6)加強對易發事故單位職工的教育；(7)增強宣傳意識，隨時隨地進行宣傳；(8)利用學術會議進行宣傳教育。
參考文獻
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