問卷編號：
基本資訊採集：
性別： 男女年齡： 歲籍貫專業
調查內容：
1、你認為刷牙時牙齦出血正常嗎？
a、正常 b、不正常 c、不知道
牙齦出血是否應該**____（是/否）
2、在過去的一年內，你有過以下情況嗎？（在你的選擇下畫√）
3、如果你牙齒有洞，但不痛，你會去找醫生看嗎？
a、會去 b、不會去 c、不知道
4、上次牙痛時，你是怎麼做的？
a、挺一挺就過去了 b、自己找藥吃 c、找醫生治牙 d、找醫生拔牙 e、其他方法
5、你用下面的方法清潔牙齒嗎（請在你的選擇下畫√）
6、你每次刷牙的持續時間大概有
a、小於1分鐘 b、1分鐘到2分鐘 c、2分鐘到3分鐘 d、3分鐘以上
7、你每天刷牙幾次
a、早上一次 b、早晚各一次 c、早中晚個一次 d、每天3次以上
8、刷牙時是否刷牙齒的前、後以及咀嚼面
a、是 b、否
9、是否知道定期潔牙
a、不知道 b、知道 c、認為不好
10、你的潔牙行為
a、1～2次/年 b、做過1～2次 c、從未潔牙
11、你上次看牙醫距現在多長時間
a、沒有 b、2年以上 c、1～2年 d、6～12個月 e、不到6個月
12、看牙醫的原因是（可多選）
a、牙痛 b、出血 c、牙齒鬆動 d、缺牙
e、美容 f、定期做口腔健康檢查 g、接受預防性措施（塗氟等h、重大口腔問題（如口腔腫瘤或口腔其他疾病）
13、在過去的12個月內，由於口腔問題，對你以下幾個方面的影響有多大？（在你的選擇下畫√）
14、以下看法有人同意，有人不同意，你的看法如何？（在你的選擇下畫√）、
15、你的口腔保健知識是通過以下哪些途徑獲得的？
a、電視/廣播 b、報刊/雜誌/科普讀物 c、家人、朋友 d、醫院宣傳欄
e、口腔醫護人員f、社群健康教育活動 g、學校 h、以上都沒有
感謝您的參與與支援！
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