醫師變更執業註冊申請審核表

姓名醫師資格級別

類別醫師資格證書編碼

原醫師執業證書編碼

填表時間：年月日

中華人民共和國衛生部監製

姓名性別

出生年月學歷家庭位址及郵政編碼專業技術職務任職資格身份證號碼民族所學系、專業

原執業機構名稱及登記號

原執業機構位址郵政編碼

原執業級別原執業類別

獲得執業助理醫師資格的時間

獲得執業醫師資格的時間

何時何地因何種原因受過何種處罰或處分

個人工作經歷

時間身體和健康狀況

申請人簽字：年月日

單位技術職務

證明人其它要說明的問題

擬變更註冊事項

申請人簽字：年月日

印章負責人：年月日

印章負責人：年月日

變更註冊理由

原執業機構意見

原執業機構上級主管部門審批意見

原註冊衛生行政部門審批意見

印章負責人：年月日級別類別

擬聘用的科目

印章負責人：年月日級別類別

擬聘用的科目

印章負責人：年月日

擬執業機構意見

擬執業機構上級主管部門審批意見

衛生行政部門審批意見

執業機構及登記號：

機構位址及編碼：

級別：類別：

聘用的科目：

印章負責人：年月日

執業醫師

執業助理醫師

醫師執業證書編碼備註

醫師變更執業註冊申請審核表

姓名 醫師資格級別 類別 醫師資格證書編碼 原醫師執業證書編碼 新醫師執業證書編碼 填表時間年月日 中華人民共和國衛生部監製 填表說明 l 本表供變更醫師執業註冊事項使用。2 一律用鋼筆或毛筆填寫，內容要具體 真實，字跡要端正清楚。3 封面 表1 2由申請人填寫，表3 5由有關部門填寫，封面的新醫師...

醫師變更執業註冊申請審核表

姓名 醫師資格級別 類別 醫師資格證書編碼 原醫師執業證書編碼 新醫師執業證書編碼 填表時間 年月日 中華人民共和國衛生部監製 填表說明 l 本表供變更醫師執業註冊事項使用。2 一律用鋼筆或毛筆填寫，內容要具體 真實，字跡要端正清楚。3 封面 表1 2由申請人填寫，表3 5由有關部門填寫，封面的新醫...

醫師變更執業註冊申請審核表

填表時間 年月日 中華人民共和國衛生部監製 填表說明 1 本表供變更醫師執業註冊事項使用。2 一律用鋼筆或毛筆填寫，內容要具體 真實，字跡要端正清楚。3 封面 表1 2由申請人填寫，表3 5由有關部門填寫，封面的新醫師執業證書編碼由註冊主管部門填寫。4 跨省 自治區 直轄市變更執業註冊事項的填寫封面...