老年高血壓臨床診治新進展
集賢街社群衛生服務中心趙偉清
【摘要】 老年高血壓是高血壓的一種特殊型別，是老年人最常見的疾病之一。越來越多的證據表明有效控制老年高血壓，可顯著減少心腦血管病發生率和病死率。本文試述老年高血壓的診治進展。
【關鍵詞】 老年人;高血壓;診斷;**
高血壓是老年人最常見的血管疾病，又是導致腦卒中、冠心病、糖尿病、慢性腎病及心腎功能衰竭，及致殘、致死的主要危險因素之一，嚴重影響老年人的身心健康和生活質量。我國高血壓患者逐年增多，目前全國**高血壓患者約有1.6億[1]。
臨床研究證明，正確認識老年高血壓，以及對老年高血壓患者進行合理的非藥物和藥物等綜合**，可使血壓得到控制，顯著降低腦卒中及心血管疾病的患病率和病死率。
1老年的界限
2023年我國制定《中國高血壓防治指南》的老年界限是60歲。但在歐美國家多以65歲為老年的界限。雖然如此，歐美國家有5個大型老年人高血壓**的臨床試驗，其入選病人最低年齡界限仍是60歲。
2老年高血壓流行病學
2.1老年單純收縮性高血壓患病率老年單純收縮性高血壓(ish)診斷標準為收縮壓(sbp)≥140mmhg、舒張壓(dbp)<90mmhg。其患病率：
60～69歲佔》8%; 70～79歲人群中佔14%～15%;>80歲人群中，佔≥30%。老年人(≥60歲)高血壓患者中，ish者佔》60%。
2.2我國單純收縮期高血壓發生率我國60歲以上人群中，ish患病率為21.5%，佔老年高血壓總人數的53.
21%。血壓與心血管事件的關係呈連續性，年齡40～70歲的人，血壓自115/75mmhg起，每增加20/10mmhg，心血管疾病危險相應增加1倍。
3老年高血壓相關因素
3.1不可變因素有年齡、種族、性別、遺傳、心腦血管事件病史等。
3.2可變因素 (1)超重、肥胖：有科學證據證明，超重人群患高血壓的危險要比正常人群高3～5倍;(2)吸菸史：
菸葉中含有尼古丁(菸鹼)會興奮中樞神經和交感神經，使心率加快，同時也促使腎上腺釋放大量兒茶酚胺，使小動脈收縮，導致血壓公升高。尼古丁還會刺激血管內的化學感受器，反射性地引起血壓公升高[2];(3)飲酒：長期持續飲酒，每天50g白酒是高血壓發**素。
中美心血管病流行病學合作研究表明，男性持續飲酒者與不飲酒者比較，4年內發生高血壓的危險增高40%，女性為50%。飲酒者腦卒中發生率是不飲酒者的1.4倍;(4)膳食高鈉低鉀：
研究表明，膳食中平均每人每日攝入食鹽增加2g，sbp和dbp均值分別增高2.0mmhg及1.2mmhg。
膳食鈉/鉀比值對血壓呈顯著正關聯;(5)缺乏體力活動：久坐少運動的人比愛運動的人，發生高血壓的危險性增加20%到50%;(6)長期精神緊張、超負荷工作：缺乏社會支援與心血管疾病有關、社會孤立和缺乏社會關係的個體死於心臟病危險增大。
4老年高血壓機制
4.1老年人病理生理改變老年人的生理特徵主要是衰老或老化，表現為內臟器官與組織的萎縮，細胞數量的減少，再生能力降低，兔疫功能低下，多種生理功能障礙。隨著人體老化帶來的動脈硬化，首先侵犯心血管及腦血管。
據統計60歲以上無動脈硬化改變者僅佔17%。膽固醇積聚在動脈壁上，使動脈壁變厚，促使動脈硬化。如果冠脈被堵塞，就會發生心肌梗塞;腦血管堵塞或破裂就會發生中風。
目前心腦血管病已成為威脅老年人健康的主要原因之一。
4.2老年收縮性高血壓機制大動脈粥樣硬化、血管變硬;大血管彈性降低甚至消失、順應性下降;由於順應性下降，促使sbp公升高(dbp正常或降低)，脈壓加大。
5老年高血壓臨床特點
5.1收縮壓公升高為主 sbp是腦血管病和冠心病危險性的重要**因子。老年人sbp隨年齡的增長公升高，而dbp在60歲後則緩慢下降。
越來越多的流行病和臨床研究證明，與dbp相比，sbp與腦卒中、左心室肥厚、心力衰竭有更強的相關性。隨著年齡增長，ish的發生率增加，同時腦卒中的發生率急劇公升高。因此，老年ish佔高血壓的60%，是嚴重威脅老年人生命健康的重要疾病，在臨床實踐中應充分關注。
美國預防、檢測、評估與**高血壓全國聯合委員會第七次報告(jnc7)強調,50歲以上**,sbp≥140mm hg(1mmhg=0.133kpa)是比dbp更重要的心血管疾病(cvd)危險因素[3]。65～74歲老年人群中高血壓患者與血壓正常者相比,心血管病危險性增高3倍,腦血管意外的危險性增高2倍,心血管病病死率增高2倍。
老年人中ish比舒張期高血壓(dh)更能**心腦血管事件的發生率和死亡率[4]。美國高血壓監測和隨訪(hdfp)研究多元回歸分析表明,60～69歲組除外其他危險因素,sbp每公升高1mmhg,年死亡率增加1%。
5.2脈壓增大脈壓是反映動脈彈性的指標，老年人脈壓增大是重要的心血管事件**因子。中國收縮期高血壓研究(syst-china)、歐洲收縮期高血壓研究(syst-eur)和歐洲工作組老年高血壓試驗(ewphe)等老年人高血壓研究的彙總分析表明：
60歲以上老年人的基線脈壓與總死亡、心血管性死亡、腦卒中和冠心病發病均呈顯著正相關。我國的研究提示，老年腦血管病患者脈壓水平與腦卒中**有關。
5.3血壓波動大隨著年齡增長，老年患者的壓力感受器敏感性降低，而動脈壁僵硬度增加，順應性降低，隨情緒、季節和體位的變化血壓易出現較明顯的波動。老年人血壓波動範圍大，不僅影響血壓總體水平和**效果的評價，在選擇藥物時亦需特別謹慎。
此外，老年高血壓患者常伴有左心室肥厚、室性心律失常、冠狀動脈硬化以及顱內動脈硬化等疾患，血壓急劇波動時，可顯著增加發生嚴重不良心血管事件的危險。
5.4容易發生體位性低血壓通常的體位性低血壓的定義為：在改變體位為直立位的3 min內，sbp下降》20mmhg 或dbp下降》10mmhg，同時伴有低灌注的症狀。
jnc-7對體位性低血壓的定義為：直立位sbp下降》10mmhg伴有頭暈或暈厥。在老年收縮期高血壓者伴有糖尿病、低血容量，應用利尿劑、擴血管藥或精神類藥物者容易發生體位低血壓[5]。
5.5常見血壓晝夜節律異常臨床研究顯示，老年高血壓患者血壓晝夜節律異常的發生率高，表現為夜間血壓下降幅度不足10%(非杓型)或超過20%(超杓型)，使心腦腎等靶器官損害的危險性顯著增加。老年高血壓患者非杓型血壓發生率可高達60%以上。
與年輕患者相比，老年人靶器官損害程度與血壓的晝夜節律更為密切。
5.6常與多種疾病並存，併發症多老年高血壓常伴發動脈粥樣硬化、高脂血症、糖尿病、老年痴呆等疾患，腦血管意外的發生率和**率明顯增加。老年高血壓患者若血壓長期控制不理想，更易發生靶器官損害，如：
冠心病、腦卒中、缺血性腎病及間歇性跛行等;其心血管病死亡率以及總死亡率顯著高於同齡正常人。中國人群腦卒中發生率遠高於西方人群，老年人由於血管彈性差、自動調節功能減弱，更易發生腦卒中。
6老年高血壓的標準
6.1診斷標準根據《中國高血壓防治指南》的規定，老年人的正常sbp不應等於或超過140mmhg，正常dbp不應等於或超過90mmhg，2023年who/ish，以及2023年美國高血壓檢測、評估以及**全國聯合委員會(jnc7報告)，均將老年高血壓定為年齡》60歲，血壓持續或3次以上非同日坐位sbp≥140和(或)dbp≥90mmhg。在2023年esh/esc高血壓指南中仍然用2023年who對ish的分類標準：
sbp≥140mmhg、dbp<90mmhg。
6.2目標血壓 jnc7中將大多數高血壓患者的**目標血壓定為<140/85mmhg。對伴有糖尿病或慢性腎病患者，降壓宜<130/80mmhg。
2023年歐洲高血壓和心臟學會高血壓**指南中，指出積極降壓應<140/90mmhg，如能耐受可降得更低。而糖尿病患者應<130/80mmhg。在who-ish和中國高血壓防治指南中，青年、中年人或糖尿病患者降壓至理想或正常血壓(<130/85mmhg)，老年人至少降至正常高限值(<140/90mmhg)為妥。
6.3臨床評估必須注意的是測量方法要相同，避免測量不當造成誤差。注意老年人的心率慢，聽診間隙大，而易低估sbp水平。
由於肱動脈嚴重硬化，可能出現假性高血壓或假性低血壓，如懷疑應同時測量仰臥位和立位血壓，要排除白大衣性高血壓，同時注意伴發病和靶器官有無損害，如合併糖尿病、高脂血症、腦卒中、冠心病等[6]。
7老年高血壓**
7.1老年高血壓的非藥物**非藥物**是高血壓**的基本措施，包括改善生活方式、消除不利於心理和身體健康的行為和習慣，目的是降低血壓、控制其他心血管危險因素和並存的臨床疾病狀況。具體內容如下：
(1)合理膳食，減少鈉鹽的攝入。中國營養學會推薦每人每日食鹽量不超過6g[7]; (2)適當減輕體重，建議體重指數(bmi)應控制在24 kg/m2 以下。高血壓患者bmi減少10%則可使病人的胰島素抵抗、糖尿病、高脂血症和左心室肥厚有所改善;(3)適當補充鉀和鈣鹽，鼓勵攝入新鮮蔬菜、水果、脫脂牛奶，以及富含鉀、鈣、膳食纖維、不飽和脂肪酸的食物; (4)減少膳食脂肪攝入，脂肪量應控制在總熱量的25%以下。
飽和脂肪酸的量應<7%。研究證實，對於老年人，限制高脂飲食可預防高血壓的發生，以及控制血壓，使之平穩[8];(5)限制飲酒：中國營養學會建議成年男性飲用酒精量<25g/d，相當於啤酒750ml，或葡萄酒250ml，或38°白酒75g，或高度白酒50g;成年女性每日飲用酒精量<15g，相當於啤酒450ml，或葡萄酒150ml，或38°白酒50g。
每日攝入酒精量》30 g者，隨飲酒量的增加血壓顯著公升高。此外，研究證實，飲酒降低降壓藥物的療效，高血壓患者應嚴格限制飲酒量[9];(6)運動有利於減輕體重和改善胰島素抵抗，提高心血管調節能力，降低血壓。可根據年齡及身體狀況選擇適合的運動方式，如快步行走，一般每週3～5次，每次30～60 min[10];(7)減輕精神壓力，保持心理平衡，避免情緒波動[11，12]。
注意事項： 老年人(特別是高齡老年人)過於嚴格的控制飲食及限制食鹽攝入可能導致營養障礙及電解質紊亂，應根據患者具體情況選擇個體化的飲食**方案。過快、過度減輕體重可導致患者體力不佳影響生活質量，甚至導致抵抗力降低而易患其他系統疾病。
因此，老年人應鼓勵適度減輕體重而非短期內過度降低體重。運動方式更應因人而異，需結合患者體質狀況及並存疾病等情況制定適宜的運動方案。
7.2老年高血壓的藥物**[13] **老年高血壓的理想降壓藥物應符合以下條件：①平穩、有效;②安全，不良反應少;③服藥簡單、方便，易於提高依從性。
合理選擇降壓藥物不僅有利於控制老年高血壓患者的血壓，更重要的是降低患者心血管疾病的發病率和病死率，達到預防腦卒中、冠心病、心力衰竭和腎功能不全並減少心血管事件的目的。
7.2.1降壓藥及其特點:
常用的5類降壓藥物：利尿劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉換酶抑制劑(acei)、血管緊張素ⅱ 受體拮抗劑(arb)與β-受體阻滯劑均可用於老年高血壓的**。其中，老年人使用利尿劑和鈣拮抗劑降壓療效好、***較少。
對於部分存在前列腺肥大的老年男性患者或其他降壓藥物不能理想控制血壓的患者，α-受體阻滯劑亦可用於降壓**。(1) 利尿劑:多個歐美人群的降壓**臨床試驗表明，利尿劑能夠降低中風的發生率、減少心血管事件、降低死亡率且費用低廉、不良反應較少，被推薦為降壓**的基本用藥。
迄今為止，尚缺乏以我國人群為基礎的大規模臨床對照試驗證據，我國現行指南對利尿劑的推薦以國外研究為主要依據。研究顯示，小劑量利尿劑(如氫氯噻嗪12.5～25.
0 mg/d) 可使患者獲益。氫氯噻嗪和阿公尺洛利的複方製劑、吲達帕胺是目前臨床常用的利尿劑藥物。利尿劑可用於**老年ish，尤其適用於合併心力衰竭、水腫的老年高血壓患者。
由於長期應用大劑量利尿劑顯著增加電解質紊亂及醣脂代謝異常的風險，老年高血壓患者使用利尿劑應從小劑量開始，監測不良反應，如氫氯噻嗪、吲達帕胺導致的低鉀血症、高尿酸血症等。嚴重腎功能不全的患者應使用袢利尿劑如托拉塞公尺、呋塞公尺等[14];(2)鈣拮抗劑(ccb)：在過去十年中評估ccb的臨床試驗超過15萬人次，除心衰外，已證明對患者總死亡、心性死亡、冠心病、中風均有良好防治效果，對腎臟有一定保護作用，安全性良好，且禁忌證及代謝不良作用最少，尤其作為高血壓**目標的國際硝苯地平緩釋片干預研究(insight)、前瞻性降壓臨床試驗薈萃分析(bplt)、syst-eur、應用抗高血壓和降脂**預防心臟病研究(allhat)及中國幾組研究證明，對老年人、sbp、ish頸動脈粥樣硬化、糖尿病、外周血管病均有良好效果。
老年高血壓的護理體會
摘要 目的 老年高血壓病患者的常規護理方法及要點。方法通過降壓藥物的護理，心理護理，生活護理及加強健康教育等，指導患者合理用藥和正確的生活方式。結果 76例患者血壓得到有效控制，患者的生活質量得到提高。結論高血壓通過精心的護理是減少和預防高血壓併發症的關鍵。關鍵詞 高血壓 護理 高血壓是我國最常見的...
老年高血壓病人飲食特點
導語 俗話說，民以食為天，合理的膳食可以使你不胖也不瘦，膽固醇不高也不低。而對老年高血壓病人來說，合理膳食尤其重要。1 控制能量的攝入 提倡吃復合醣類，如澱粉 玉公尺，少吃易引起血脂公升高的葡萄糖 果糖及蔗糖等單醣類。2 限制脂肪的攝入 用植物油烹調食物，多吃含有不飽和脂肪酸的海魚類，從而氧化並降低...
老年高血壓病中醫治療體會
年 月第 卷第 期 中醫中藥 老年高血壓病中醫 體會 徐占國 瀋陽市沈河區大南社群衛生服務中心，遼寧瀋陽 摘要 目的 利用 血壓控制一症候群控制一特殊人群生命狀態調整 的 與保健模式，提高老年人的生存質量。方法 採 用辨證 的方法，所有患者均 為 個療程。結果 全部患者隨訪半年，收縮壓平均下降 舒張...