受理號申請日期： 年月日
醫療機構
第一名稱
《醫療機構執
業許可證》
登記號校驗有效期
位址 郵編
床位數法定代表人
（主要負責人）
發證衛生
行政部門
自年月日起，至年月日止
** 傳真
診療科目
接診時間
所有制形式
□影視 □廣播 □報紙 □
機構類別
廣告時長
發布**類別期刊 □戶外 □印刷品
□網路 □其他
（影視、聲音）
秒 提交申請
材料目錄
1.醫療廣告成品樣件（附後，共頁）
2.《醫療機構執業許可證》影印件
經辦人聯絡**
醫療機構法定代表人簽名加蓋醫療機構公章
年月日申請受理號
醫療廣告成品樣件
提交日期： 年月日 廣告
主情況 第一名稱
位址 機構類別
法定代表人（主要負責人）
執業許可證
登記號聯絡**
擬發布**種類
□影視 □廣播 □報紙 □期刊 □戶外
□印刷品 □網路 □其他
廣告成品樣件貼上處：
（醫療機構蓋章審查機關蓋章)
注:1、廣告成品樣件:影視廣告提供指令碼,平面廣告提供小樣,廣播廣告提供文
案,網路廣告提供頁面樣件。應標註醫療廣告審查證明文號的位置、形式。
2、申請審批時需提交文本書一式二份。廣告樣件貼上處加蓋騎縫章。核准後,
本文書乙份審查機關存檔,乙份交醫療機構與《醫療廣告審查證明》一並作
為審定憑證。
附件 2:
醫療廣告審查證明
醫療機構
第一名稱
《醫療機構執業
許可證》登記號
法定代表人
(主要負責人)
診療科目
位址 接診時間
廣告發布**類別
聯絡**
廣告時長
(影視、聲音)
審查結論
按照《醫療廣告管理辦法》,國家工商局、衛生部令第 26 號,2006
年 11 月 10 日發布,的有關規定,經審查,同意發布該醫療廣告(具體
內容和形式以經審查同意的廣告成品樣件為準)。
本醫療廣告申請受理號:
本審查證明有效期: 自年月日至年月日止
醫療廣告審查證明文號中)醫廣第號
注:本審查證明原件須與《醫療廣告成品樣件》審查原件同時使用方具有效力。
(審查機關蓋章)
年月日注意事項
1、本醫療廣告審查證明正文內容皆為列印,手寫無效。
2、醫療機構必須持《醫療廣告審查證明》原件向廣告刊播媒介或廣告刊播
**單位聯絡廣告刊播事宜。
3、對《醫療廣告審查證明》中核定的內容及廣告成品樣件,廣告主、廣告
經營者、廣告發布者不得進行任何改動。醫療廣告必須與衛生行政部門、中醫藥
管理部門審查同意的醫療廣告產成品樣件保持一致。
4、發布醫療廣告必須標明醫療機構第一名稱和《醫療廣告審查證明》文號,
且足以辨認。
5、醫療廣告刊播後十日內,醫療機構將刊登醫療廣告的成品樣件**寄至
審查機關備案。
審查機關****0718-8029414
醫療廣告審查申請表
附件1 受理號醫療廣告審查申請表 含醫療廣告成品樣件表 申請日期 年月日 醫療機構法定代表人簽名加蓋醫療機構公章 年月日申請受理號 醫療廣告成品樣件 提交日期 年月日 注 1 廣告成品樣件 影視廣告提供指令碼，平面廣告提供小樣，廣播廣告提供文案，網路廣告提供頁面樣件。應標註醫療廣告審查證明文號的位置...
醫療廣告審查申請表
申請受理號 醫療機構名稱蓋章 申請單位名稱 經辦人 申請日期 醫療廣告審查申請表 醫療機構 第一名稱發證衛生 行政部門 法定代表人 主要負責人 身份證號 校驗有效期壹年 叄年 自年月日起，至年月日止 醫療機構位址 所有制形式醫療機構類別 診療科目 床位數接診時間 聯絡 郵編 發布 類別 影視 廣播 ...
醫療廣告審查申請表
申請受理號 醫療機構名稱蓋章 申請單位名稱 經辦人 申請日期 法定代表人簽名醫療機構 蓋章 年月日申請受理號 醫療廣告成品樣件表 注 1 申請審查時提交本文書乙份，廣告樣件貼上處加蓋騎縫章 2 電視 廣播廣告提交鏡頭指令碼和廣播文稿，平面廣告提供小樣，網路廣告提供 頁面樣件。初審合格後再提交廣告成品...