記錄本科室
年度醫療質量管理與持續改進記錄本填寫要求
1、科室成立以科室主任為組長的醫療質量控制小組，並設有專職質控員。
2、本質量控制記錄本由科室主任負責填寫，由各質控小組負責各種資料匯報。
3、年初根據醫療質量控制辦公室下發的《醫療質量控制指標》制訂年度醫療質量控制計畫。
4、落實本科室醫療質量管理與持續改進實施方案。
5、利用pdca迴圈、缺陷管理等工具持續改進，達到本科室醫療質量控制指標。
6、對各監管職能科室下發的醫療服務質量與安全整改通知，及時整改。
7、每月末根據存在的問題制訂相關整改措施（含終末病歷及執行病歷），下次督察時，對上一次整改措施進行效果評價，由科室主任審閱後簽字負責，交醫務科審查。
8、每季度、每半年、每年進行一次工作總結，分析存在問題，制定整改計畫及措施。
目錄 科工作人員基本情況
醫療質量監督檢查工作制度
牟定縣人民醫院2012醫療質量與安全控制工作計畫
牟定縣人民醫院醫療質量持續改進計畫實施方案
牟定縣人民醫院開展患者安全目標管理活動實施方案
牟定縣醫院2023年度醫療質量與醫療安全目標管理責任書
科室質量與安全管理組織構架圖
科醫療質量與安全管理小組結構及分工
科醫療質量和安全管理小組職責
科醫療質量和安全管理小組管理制度及持續改進制度
2012 年度科室質量與安全管理工作計畫
2012 年度每月醫療質量控制重點
科室日常醫療質量與安全管理持續改進記錄
2 月份質量與安全工作監測
2 月醫療質量與安全結果評價、分析與改進活動
醫療質量與安全管理小組活動記錄
一、科室主要業務指標分析與改進措施
二、醫療質量管理分析與改進
三、抗菌藥物合理應用與改進
四、院內感染管理與改進
五、醫療安全管理與分析
科室日常醫療質量與安全管理持續改進記錄
3 月份質量與安全工作監測
3 月醫療質量與安全結果評價、分析與改進活動
醫療質量與安全管理小組活動記錄
一、科室主要業務指標分析與改進措施
二、醫療質量管理分析與改進
三、抗菌藥物合理應用與改進
四、院內感染管理與改進
五、醫療安全管理與分析
2012 年第 1 季度質量與安全工作監測
2012 年第 1 季度醫療質量與安全結果評價、分析與改進活動
2012 年第 1 季度醫療質量管理與持續改進總結
2012 年第 2 季度醫療質量管理與持續改進計畫
科室日常醫療質量與安全管理持續改進記錄
4 月份質量與安全工作監測
4 月醫療質量與安全結果評價、分析與改進活動
醫療質量與安全管理小組活動記錄
一、科室主要業務指標分析與改進措施
二、醫療質量管理分析與改進
三、抗菌藥物合理應用與改進
四、院內感染管理與改進
五、醫療安全管理與分析
科室日常醫療質量與安全管理持續改進記錄
5 月份質量與安全工作監測
5 月醫療質量與安全結果評價、分析與改進活動
醫療質量與安全管理小組活動記錄
一、科室主要業務指標分析與改進措施
二、醫療質量管理分析與改進
三、抗菌藥物合理應用與改進
四、院內感染管理與改進
五、醫療安全管理與分析
科室日常醫療質量與安全管理持續改進記錄
6 月份質量與安全工作監測
6 月醫療質量與安全結果評價、分析與改進活動
醫療質量與安全管理小組活動記錄
一、科室主要業務指標分析與改進措施
二、醫療質量管理分析與改進
三、抗菌藥物合理應用與改進
四、院內感染管理與改進
五、醫療安全管理與分析
2012 年上半年醫療質量與安全結果評價、分析與改進活動
2012 年上半年醫療質量管理與持續改進總結
2012 年下半年醫療質量管理與持續改進計畫
科室日常醫療質量與安全管理持續改進記錄
7 月份質量與安全工作監測
7 月醫療質量與安全結果評價、分析與改進活動
醫療質量與安全管理小組活動記錄
一、科室主要業務指標分析與改進措施
二、醫療質量管理分析與改進
三、抗菌藥物合理應用與改進
四、院內感染管理與改進
五、醫療安全管理與分析
科室日常醫療質量與安全管理持續改進記錄
8 月份質量與安全工作監測
8 月醫療質量與安全結果評價、分析與改進活動
醫療質量與安全管理小組活動記錄
一、科室主要業務指標分析與改進措施
二、醫療質量管理分析與改進
三、抗菌藥物合理應用與改進
四、院內感染管理與改進
五、醫療安全管理與分析
科室日常醫療質量與安全管理持續改進記錄
9 月份質量與安全工作監測
9 月醫療質量與安全結果評價、分析與改進活動
醫療質量與安全管理小組活動記錄
一、科室主要業務指標分析與改進措施
二、醫療質量管理分析與改進
三、抗菌藥物合理應用與改進
四、院內感染管理與改進
五、醫療安全管理與分析
2012 年第 3 季度質量與安全工作監測
2012 年第 3 季度醫療質量與安全結果評價、分析與改進活動
2012 年第 3 季度醫療質量管理與持續改進總結
2012 年第 4 季度醫療質量管理與持續改進計畫
科室日常醫療質量與安全管理持續改進記錄
10 月份質量與安全工作監測
10 月醫療質量與安全結果評價、分析與改進活動
醫療質量與安全管理小組活動記錄
一、科室主要業務指標分析與改進措施
二、醫療質量管理分析與改進
三、抗菌藥物合理應用與改進
四、院內感染管理與改進
五、醫療安全管理與分析
科室日常醫療質量與安全管理持續改進記錄
11 月份質量與安全工作監測
11 月醫療質量與安全結果評價、分析與改進活動
醫療質量與安全管理小組活動記錄
一、科室主要業務指標分析與改進措施
二、醫療質量管理分析與改進
三、抗菌藥物合理應用與改進
四、院內感染管理與改進
五、醫療安全管理與分析
科室日常醫療質量與安全管理持續改進記錄
12 月份質量與安全工作監測
12 月醫療質量與安全結果評價、分析與改進活動
醫療質量與安全管理小組活動記錄
一、科室主要業務指標分析與改進措施
二、醫療質量管理分析與改進
三、抗菌藥物合理應用與改進
四、院內感染管理與改進
五、醫療安全管理與分析
2012 年年終醫療質量與安全結果評價、分析與改進活動
2012 年醫療質量管理與持續改進總結
醫療質量監督檢查工作制度
一、各科室醫療質量與安全管理小組，每週定期或不定期對本專業醫療質量與安全進行檢查。對本科醫護人員的理論知識和技術操作情況每月進行考核。做好事先控制，環節控制和終末控制，定期對本科的醫療護理質量進行評估，發現問題及時糾正。
要求檢查時嚴肅認真，按醫療、護理質量檢查標準進行逐條逐項評價。
二、醫院質控辦、醫務科、護理部每月定期或不定期組織科室交叉質量檢查，負責對全院各科室各專業進行質量與安全檢查。根據出現問題對所在科室提出整改建議，在下一期檢查中督查整改是否落實。若科室對整改意見提出異議，則由質控辦協調解決。
三、行政查房對全院各專業醫療質量與安全進行不定期監控。
四、醫療質量管理委員會負責對出現有爭議醫療問題進行分析和定性，並提出整改和懲罰意見交院領導討論。
五、本制度適用於全院各臨床科室，請結合工作實際，認真貫徹執行。本指南自印發之日起施行。
牟定縣人民醫院
二○一二年二月一日
科醫療質量與安全管理組織構架圖
科醫療質量與安全管理小組結構及分工
為了保證醫療安全，促進科室的建設與發展，各級醫務人員應認真履行崗位職責，嚴格遵守技術操作規程，提高醫療護理質量，嚴防醫療糾紛及差錯事故的發生，根據醫院有關規定，成立科室醫療質量和安全管理組織：
一、科室醫療質量與安全管理小組結構
組長： 科主任***
副組長：科室副主任xx
護理組組長：**長***x ***室***
成員：******
二、分工
1、組長***x負責全科醫療質量和安全管理。
副組長***配合組長工作，並負責全科醫療質量和安全管理。
護理組組長：***負責全科護理質量和安全管理工作，
xx負責***室護理質量和安全管理工作。
2、病歷質量管理小組：*** *** ***。
3、應急突發事件管理小組*** *** ***。
4、護理質量管理小組*** *** ***。
5、「三基、三嚴」住院醫師規範化培訓管理小組*** *** ***。
6、藥事管理及抗菌藥物臨床應用管理小組*** *** ***。
7、物價管理小組*** *** ***。
8、臨床路徑、單病種質量管理小組*** *** ***。
9、輸血管理小組*** *** ***。
10、感染管理小組*** *** ***。
科醫療質量和安全管理小組職責
1、帶領科室貫徹落實國家法律法規及醫院的各項醫療質量與安全管理規章制度。科主任是科室質量與安全第一責任人。
2、對本科室的醫療質量全面負責、進行實時監控指導，保障醫療質量和安全。
3、制定本科室醫療質量與安全管理制度和措施，並監督落實。
4、 結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、操作規程並組織實施；制定及修訂本科室的質控工作制度、人員崗位職責；緊緊圍繞醫療質量、醫療安全、醫療服務展開工作。
5、督促本科人員，認真執行各項規章制度和技術操作常規，嚴防並及時處理差錯事故。
6、抓好科內診療質量、護理質量、醫療檔案書寫質量。建立風險預警機制，協調處理醫患關係。
7、做好科室的質量自測自評，分析科室醫療質量資料、病人投訴情況、質量缺陷問題，自我查詢醫療隱患。
8、研究制定科室臨床路徑和單病種質控實施辦法，做好臨床路徑和單病種管理工作。
醫療質量管理與持續改進記錄本
科室年度 醫療質量管理與持續改進記錄本填寫要求 1 科室成立以科室主任為組長的醫療質量控制小組，下設3 5名小組成員。2 本質量控制記錄本由各科室主任負責並填寫。3 每年度科室要制訂年度醫療質量控制計畫 實施方案及醫療質量控制指標。5 科室根據醫院的醫療質量控制重點內容制訂各科室每月醫療質量控制重點...
醫療質量管理與持續改進記錄本
西疇縣人民醫院醫療質量 科室年度 醫療質量管理與持續改進記錄本填寫要求 1 科室成立以科室主任為組長的醫療質量控制小組，下設3 5名小組成員。2 本質量控制記錄本由各科室主任負責並填寫。3 每年度科室要制訂年度醫療質量控制計畫 實施方案及醫療質量控制指標。5 科室根據醫院的醫療質量控制重點內容制訂各...
醫療質量管理與持續改進
1 完善手術 麻醉醫師資質與批准制度，完善麻醉 手術與護理文書書寫規範與質量檢查制度 嚴格執行手術分級管理制度，重大手術報告 審批制度，大中型手術術前討論制度。2 加強圍手術期管理，抓好術前 術中與術後的醫療環節質量管理，組織專家督查 術前 有術前討論，診斷 手術適應症明確，術式選擇合理，麻醉前訪視...