鎮江市第一人民醫院新區分院
2023年是深化公立醫院改革之年，醫教科將全力支援和快速適應公立醫院改革。開展三好一滿意活動，平安醫院建立活動，持續改善質量、保障醫療安全。緊緊抓住二級醫院的評審標準，針對2023年存在的問題，制定2023年醫療質量管理持續改進方案。
一、樹立質量管理指導思想
實行全程質量管理的指導思想。科學管理、全面監控、獎懲結合，做到全心全意為人民服務的醫療質量管理方針。明確醫療質量是醫院工作的核心，使職工能自覺地提高醫療質量和服務水平，樹立起醫院的良好信譽，逐步實現醫療、保健全程優質服務，做到全面質量管理、規範管理、並持續改進。
二、健全院、科兩級質量管理體系建立全程質量控制流程和全程質量管理體系
完善以院長為首的醫療質量管理委員會，成員由相應職能科室負責人以及有關科室科主任組成。該委員會是醫療質量管理的核心組織，負責定期對醫療質量問題進行研究、決策。醫院醫療質量管理委員會下設醫療質量管理辦公室（設在醫務科），負責醫療質量管理的日常工作，主要負責質量管理的設計、策劃、協調、控制、評價等。
從組織管理、制度管理、計畫管理和資訊反饋管理四個方面對醫療質量進行動態管理，並負責對各項管理制度落實的檢查、監督和考核，提出整改意見，並負責宣傳貫徹質量方針、質量目標、質量管理的有關知識，開展對全院醫務人員的質量意識教育和質量安全意識教育工作。
科室建立以科主任為首的質量控制小組（qc小組），是醫療質量管理操作層，主持科室醫療質量管理工作，健全科室醫療質量管理制度，確定質量管理目標，開展質量控制活動，組織質量考評，將質量活動落實到每乙個人，人人參與質量管理，自覺執行質量標準，自我檢查，自我控制。
院、科兩級醫療質量管理組織應定期開展醫療質量的分析評價，及時反饋醫療資訊，確保醫療質量持續改進和不斷提高。
三、質量管理持續改進的方法
1、嚴格執行醫療質量和醫療安全的核心制度
江蘇省衛生廳確定的14個核心制度是：首診負責制度、**醫師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、手術分級制度、術前討論制度、查對制度、病歷書寫與管理制度、臨床用血審核制度、臨床藥事管理制度、交**制度。我院將上述14個核心制度的具體內容進行收集整理，注有詮釋，並編印成冊，每個醫務人員人手一冊，要求各科室在各工作環節中必須嚴格執行，將執行制度規範融會貫徹在整個工作過程的始終。
2、注重住院醫師基礎培訓，強化「三基三嚴」訓練
醫院長期堅持對住院醫生的基礎培訓工作，按照市衛生局的要求開展住院醫師規範化培訓，注重帶教規範，辦好培訓基地。同時不斷強化「三基三嚴」訓練和質量、安全教育，不斷提高全員質量和安全意識，增強全院醫務人員參與質量管理與改進的自覺意識和能力。
（1）、強化基礎理論學習。將《江蘇省三基訓練指南》作為醫務人員學習範圍，結合衛生行政管理部門出台的各種法律法規、規章制度進行自我培訓和學習，雙月定期或不定期由醫務科組織45歲以下醫、藥、技人員進行一次三基理論考試，考核結果與獎金掛鉤，並作為晉公升及評聘分開的重要依據之一。
（2）、加強業務學習和培訓，提高臨床診療水平。為加強對年輕醫生的基本技能培訓，醫院全年將為年輕醫生提供2-3次大型基本技能培訓的機會，結合住院醫師規範化培訓和醫師資格考試，對全院45歲內各級各類醫生進行換藥、無菌技術、cpr、呼吸機、腰穿、腹穿、胸穿、除顫等基本技能操作的培訓。安排部分住院醫生、主治醫師、參加市級基本技能操作比賽。
通過這些形式將有效提高年輕醫生的基礎理論和基本操作技能，規範醫療行為，進一步提高醫療質量。
（3）、醫院將選派年青醫師有針對性的到外院進修、學習，有計畫有組織的安排醫師外出參加各種學術會議。有選擇性開展學術講座，以便了解各學科發展動態，提高業務水平。
3、加強基礎質量管理，規範醫療工作行為
(1)、強化**查房制度。**查房是保證醫療質量的重要措施之一，各科科主任必須堅持每週一次的科內大查房，由科主任確定科內大查房日期，醫務科及質量管理科負責對科主任（首席醫師）查房制度落實情況的監督檢查，並將**查房制度落實情況及時反饋。
(2)、進一步落實手術分級管理，強化術前討論制度、疑難危重病例討論制度、死亡病例討論制度。根據省衛生廳手術分級目錄的頒發，對
三、四級手術和特殊手術開展術前討論，對術前診斷、手術適應症、禁忌症、可能出現的併發症以及出現這些情況的應對措施進行充分的討論，制定具體的手術方案。規定我院各級手術醫師許可權，對臨床工作中疑難病例及時組織科內、院內討論，必要時請總院專家協助，明確診斷，確定**方案。對死亡病例按時組織討論，認真分析死亡原因，總結經驗，吸取教訓，提高醫務人員的救治能力。
(3)、完善院內會診制度，強化院外會診管理。各科室每天均要有專人負責科間會診工作。原則上科間會診須由主治醫師提出，上級醫師或科主任同意後填寫會診申請單。
除急會診外，院內會診由主治醫師或以上人員擔任，普通會診24小時內完成，急會診隨請隨到。為保證院外會診質量，院外會診、手術由副主任醫師或副主任以上醫師擔任。未經醫院許可任何人不得私自外出會診、手術。
請外院專家來我院會診、手術必須先報醫務科備案。
(4)、強化請示報告制度。遇有嚴重工傷、重大車禍、大批中毒、重大手術、甲類傳染病及大型搶救時須及時向職能科室及院領導報告，根據需要確定是否啟動應急預案。緊急手術而病員的單位領導和家屬不在時須向科主任及醫務科報告。
發生醫療事故或嚴重差錯須及時向醫務科及分管院長匯告並認真填寫醫療不良事件報告。
(5)、規範醫療行為。在醫療工作中堅決執行江蘇省衛生廳頒布的「三合理規範」，在實際工作中切實落實合理檢查、合理用藥、合理**和《抗菌藥物臨床應用指導原則》。醫務科及質量管理科負責對各科室落實情況進行監督檢查，並將檢查情況及時通報。
(6)、培訓侵權責任法中醫療損害章節，增進醫患溝通，充分尊重患者知情同意權，充分履行告知權。知情同意權是指患方對疾病診斷、**等真實情況的了解、被告知、選擇、拒絕和同意權。在醫療活動中，各級醫護人員應自覺遵守法律、法規和醫療護理技術操作常規，醫務人員應當將患者的病情、醫療措施、醫療風險等如實告知患者，經患者本人或其親屬知情同意的情況下，醫患雙方履行相關簽字手續，方可實施操作。
在具體的臨床工作中，繼續實行《授權委託書》、《手術同意書》、《麻醉同意書》、《輸血**同意書》、《特殊檢查同意書》、《特殊**同意書》、、《自費醫療服務同意書》等各種同意書的簽訂。醫務人員要及時將病人的診療計畫，計畫的必要性及疾病的發生、發展和預後，以患者能夠接受的方式，與患者及親屬充分溝通，維護其知情同意權，減少醫療糾紛的發生。
4、規範醫療文書的書寫，嚴格執行手術審批制度
(1)、嚴格按江蘇省第四版《病歷書寫規範》及《鎮江市病歷書寫規範四版實施細則》書寫病歷及其它醫療文書。每年都將組織對全院臨床住院醫生進行《病歷書寫規範》培訓。進一步規範醫療文書的書寫。
(2)、每月對現住院、出院病歷、門診病歷及處方抽檢1~2次，同時將各項醫技申請單的書寫納入病歷考核中，加大對現住院病歷的內涵質量檢查的力度，採用隨機抽取集中檢查的方法，對病歷書寫質量進行量化考核，實行優獎劣懲；使住院病歷甲級率≥90%，門診病歷處方合格率≥90%。
(3)、每年舉行病歷比賽1一2次，對甲級病歷合格率百分之百的科室及優勝個人給予物質獎勵及精神鼓勵。
（4）、加強電子病歷的管理，完善二級專科病歷模板，根據時間節點監督核心制度的落實。
（5）、大力推動臨床路徑的開展，規範診療行為。
（6）、嚴格執行手術審批制度，實行手術分級管理，對外院會診、新、特、致殘等手術必須有醫務科或分管領導審批。
5、加強醫技科室的質控工作
提高x線、dr、ct檢查陽性率，提高甲片率及報告書寫合格率，定期請總院專家讀片，審片和相關培訓。加強複核制度，努力提高診斷準確率。檢驗科開展室內、間質控，醫技科室要堅持臨床隨訪制度，凡急診檢查結果和特殊異常結果要及時實行「危急值」報告制度，並定期召開臨床醫技科室聯合討論會，加強與臨床一線的聯絡和配合，滿足臨床需求。
縮短檢查、檢驗報告出具時間。
6、落實技術准入制度和實施程式
為規範新醫療技術和專案的引進開展，防範醫療風險，必須經院醫學倫理委員會批准報市衛生局備案，明確新技術、新業務開展的審批准入程式、安全評估等內容。制定相應的處置預案，及如何中止該項技術等作出明確規定。對
二、三類技術根據醫院實際情況開展申報工作。
7、建立健全**醫療風險預警機制
建立一套完整的**醫療風險預警機制，加強對醫療質量和醫療安全的重點科室、重點專案和重點人員進行風險預警管理，實行早期干預，對隱患及時發出預警訊號，迅速採取處理措施，杜絕醫療隱患釀成醫療差錯或醫療事故。
8、暢通醫療投訴渠道，協調醫患關係
各部門按醫院規定的投訴處理程式，對患者及社會群眾的投訴進行報告和處理，不得發生隱瞞、壓制，甚至打擊報復現象。醫務科、客服部是受理和調查處理投訴的部門，對任何投訴都將熱情接待、認真調查、尊重事實、耐心解釋、公正處理。建立良好的醫患溝通平台和互信基礎，不得發生推諉投訴或越級上訪現象。
醫務科定期召開醫療糾紛總結分析會，總結經驗、吸取教訓，並對其中缺陷提出整改要求，落實改進措施。對發生糾紛投訴的科室和個人，根據醫院的有關規定進行處理。
四、質量管理與持續改進的保證措施
1、營造醫院文化
醫院文化是新形勢下形成的一種獨特的企業文化，是醫院在長期的經營中逐步形成的管理思想、管理方式、群體意識和行為規範的總和。醫院文化貫穿在醫院發展戰略、經營管理、職工思想政治教育、職工培訓以及醫療行為等整個過程中，為醫院執行提供強大的凝聚力和推動力。醫院管理從過去的行政管理到目前的經驗管理，再到將來的文化管理，這是一種發展趨勢，也是一種發展規律。
質量管理是醫院文化管理中的乙個核心內容，要提高醫療質量，把一切以病人為中心，以提高病人滿意度為目的的質量理念融入到醫療工作行為中，就必須廣泛地營造和掌握新形勢下形成的醫院文化，將其良好的質量管理理念融入到整個醫療工作生活中。我們爭取在2-3年內通過各種形式，積極開展醫院文化營造，制定醫院質量行為規範手冊，使醫院每一位職工在自覺和不自覺的醫院文化教育學習過程中醫療行為得以規範。
2、規範醫療服務行為，提高醫療服務質量
開展三好一滿意活動，繼續開展一切以病人為中心，以提高服務質量為主題的醫療服務年活動。強化醫患溝通制度、醫務人員語言規範、儀表規範、公民基本道德規範和醫德醫風的學習。認真履行尊重病人的權利和告知義務、做到首問負責制，嚴禁推諉、拒診患者。
維護患者的合法權益，端正服務行為，完善醫德醫風建設制度，完善獎懲措施並認真落實。控制醫療費用不合理增長。梳理、擬定各種疾病診療流程，製作醫院疾病診療標準作業流程。
大力推動臨床路徑，落實抗生素臨床合理應用，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務。
醫療質量管理與持續改進
1 完善手術 麻醉醫師資質與批准制度，完善麻醉 手術與護理文書書寫規範與質量檢查制度 嚴格執行手術分級管理制度，重大手術報告 審批制度，大中型手術術前討論制度。2 加強圍手術期管理，抓好術前 術中與術後的醫療環節質量管理，組織專家督查 術前 有術前討論，診斷 手術適應症明確，術式選擇合理，麻醉前訪視...
2023年醫療質量管理及持續改進方案
遂平縣紅十字醫院 醫療質量管理是醫院管理的核心與精髓，它不僅和病人的生命息息相關，也直接關係到醫院的生存和發展。為了使醫療質量管理落實到位，不斷持續改進，根據 河南省第二週期醫院評審暨綜合評價標準 的要求，制訂本方案，具體如下 一 目的 通過科學的質量管理，建立正常 嚴謹的工作秩序，確保醫療質量與安...
2023年醫療質量管理與持續改進方案
2012年醫院將迎來醫院等級評審，借醫院等級評審之機，加強醫院內涵建設，提高醫院醫療質量，是今年醫務工作的重中之重，各科必須把醫療質量放在首位，把質量管理納入科室的各項工作中，注重環節管理，運用科學的組織 計畫 控制等方式來提高醫療質量，結合去年工作中存在的問題和今年醫院發展的需要，特制定2012年...