質量與安全管理小組工作計畫

目錄第一部分：科室質量與安全管理小組成員組成

第二部分：科室醫療質量與安全管理小組職責

第三部分：科室醫療質量與安全管理制度

第四部分：科室疾病診療指南和臨床操作規範

第五部分：科室質量與安全管理小組工作計畫

第六部分：科室質量與安全管理小組專題活動記錄

第七部分：科室圍手術期預防感染

第一部分：科室質量與安全管理小組成員組成

? 1、病案質量管理組：組長成員：

2、醫院感染管理組：組長成員： 3、藥品（檢查）管理組：

組長成員： 4、三基三嚴培訓考核管理組成員： 5、醫療安全(不良事件)管理組成員

第二部分：科室醫療質量與安全管理小組職責

1、科室醫療質量與安全管理小組負責對科室的醫療質量全面管理

2、科室醫療質量與安全管理小組至少每季度召開會議一次，遇特殊情況隨時召開，討論總

結本科室的醫療運**況，對醫療差錯、投訴糾紛、質控辦公室所發《醫療質量改進意見書》、重點患者進行分析和討論，發現缺陷，針對所發現的制度和流程上存在的問題，提出改進措施，並在下一次會議中對改進措施的效果進行評價，以做到醫療質量的持續改進

3、嚴格做好臨床、護理質控工作。認真聽取患者對醫療、護理方面的意見及建議。對臨床

醫療、護理服務過程中不足的地方及時改進

第三部分：科室醫療質量與安全管理制度

（一）醫療制度、醫療技術

1.重點抓好醫療核心制度的落實：首診負責制度、**醫師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交**制度、病歷書寫規範、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等

2．加強醫療質量關鍵環節的管理

3．加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的

意識和參與能力，嚴格執行醫療技術操作規範和常規

4．加強全員培訓，醫務人員「基礎理論、基本知識、基本技能」必須人人達標

（二）病歷書寫

1.《病歷書寫規範》的再學習和再領會，《住院病歷質量檢查評分表》講解和學習

2.病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性

3.體檢的全面性和準確性

4.上級醫生查房的及時性和記錄內容的規範性

5.日常病程記錄的及時性和完整性（包括上級醫生的醫療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等

6.**知情同意記錄的規範性（包括住院病人72小時內知情同意談話記錄，特殊檢查、**的知情同意談話記錄，醫保患者自費＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等

7.**的合理性（特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應有無報告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等

8.歸檔病歷是否及時上交，專案是否完整

（三）護理及醫院感染管理