——無機房曳引式電梯
使用單位
安裝位址
使用編號
施工單位
施工責任人
電梯質檢員
填寫日期年月日
說明1、本報告書根據《電梯監督檢驗和定期檢驗規則—曳引與強制驅動電梯》（tsg t7001-2009）中對於施工自檢報告的要求製作。本自檢報告僅作為一種推薦性範本，供有關單位參考使用。
2、本報告適用於電力驅動的無機房曳引驅動電梯（防爆電梯、消防員電梯、雜物電梯除外）的安裝、改造、重大維修的自檢。
3、本報告需簽字的**中施工單位負責人、施工人員、質檢員必須由本人簽字，不准代簽。
4、本報告應使用鋼筆或簽字筆填寫，也可使用計算機出具，但不得使用鉛筆、原子筆，不得塗改。確需更正時，應在原錯誤處劃刪除線，在其附近書寫正確內容，並加蓋或簽上更改人的印章或姓名、標註更改日期。
5、各項「檢驗結果」一欄中有資料要求的專案應填寫實測資料，無資料要求的，可填寫「符合」或「不符合」；若無此專案時，填寫「無此項」。 「結論」一欄中只能填寫「合格」、「不合格」、「/」（表示無此項）等單項結論。必要時，相關專案應當另列**或者附圖，以便資料的記錄和整理。
6、自檢報告中的結論是對被檢裝置安全狀況的綜合評定，如全部專案均合格，則自檢報告的結論為「合格」；當存在不合格項時，應在「第一次自檢結論，存在問題及整改意見」欄內，根據《檢規》給出「不合格」的第一次結論，並提出整改意見，整改完成後，由自檢員確認並在整改情況欄中填寫了相關專案的複檢合格意見後，方可判定為「合格」。
7、報告中不應遺留空白**，無此項或不詳情況應填寫「無此項」或「不詳」。
8、檢驗機構在自檢單位自檢合格的基礎上實施監督檢驗，自檢單位需向檢驗機構提交本報告乙份備存。本報告一式三份，其他兩份分別存入使用單位和安裝單位本台電梯技術檔案。
電梯工程竣工驗收證書
建築名稱安裝/改造/大修合同編號:
電梯安裝/改造/大修施工自檢報告
附件：安裝竣工使用資料範本目錄：
自檢結論
電梯安裝改造自檢報告
使用單位 裝置 填寫說明 1 本報告中的檢驗專案 內容和要求，均依據 電梯監督檢驗和定期檢驗規則 曳引與強制驅動電梯 tsg t7001 2009 制定。2 本報告適用於電力驅動的曳引式於強制式電梯的安裝 改造 重大維修的現場檢驗 當本報告應用於電梯改造或重大維修現場檢驗時，改造或重大維修涉及的相關...
有機房電梯改造大修自檢報告
有機房電梯施工自檢報告 填寫要求 1 本報告書的結論頁必須有檢驗結論 施工單位自檢人員與審核人員的簽字 日期，並加蓋施工單位公章或檢驗合格章，否則本報告無效。2 製造單位 使用單位 施工單位須填寫單位全稱，不可簡化。3 對於要求測試資料的專案應填寫實測資料 具體專案報告中已經用陰影著色 4 自檢結果...
2019雜物電梯安裝改造施工自檢報告
使用單位 裝置 填寫說明 1 本報告中的檢驗專案 內容和要求，均均依據 電梯監督檢驗和定期檢驗規則 雜物電梯 tsg t7006 2012 制定。2 本報告適用於雜物電梯的安裝 改造 重大維修的現場檢驗。3 標記說明 1 檢驗結論 如果經檢驗符合要求，在 檢驗結論 欄中填寫 合格 對於不適用的專案，...