一、 選擇題：
1、 日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。由醫師書寫？（ d ）
a、經治醫師 b、實習醫師 c、試用期醫師 d、以上均可
2、 書寫日常病程記錄時，對病情穩定的患者，至少天記錄一次病程記錄。（ c ）
a、1b、2c、3d、5
3、主治醫師首次查房記錄應當於患者入院小時內完成。（ b ）
a、24b、48c、36d、72
4、搶救記錄是指患者病情危重，採取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束後小時內據實補記，並加以註明。（ b ）
a、5b、6c、7d、8
5、新的《病歷書寫基本規範》自2023年月日起施行。（ c ）
a、1月1日 b、2月1日 c、3月1日d、4月1日
6、死亡病例討論記錄是指在患者死亡週內，由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。（ a ）
a、1b、2c、3d、4
二、 是非題：
1、 急診病歷書寫就診時間應當具體到時。（ × ）
2、 病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，採取24小時制記錄。（√ ）
3、 門診病歷可以使用藍或黑色油水的原子筆書寫。（ × ）
4、 入院記錄現病史中對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號（「」）以示區別。（√ ）
5、 搶救記錄是指患者病情危重，採取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束後8小時內據實補記，並加以註明。（ × ）
6、常規會診意見記錄應當由會診醫師在會診申請發出後48小時內完成，急會診時會診醫師應當在會診申請發出後10分鐘內到場。（√ ）
7、病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經治醫師或值班醫師向患者家屬告知病情，並由患方簽名的醫療文書。（√ ）
8、醫囑內容及起始、停止時間應當由醫師書寫。需要取消時，應當使用黑色墨水標註「取消」字樣並簽名。（ × ）
9、交（接）班記錄、轉科記錄不可代替階段小結。（ × ）
10、手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發現及處理等情況的特殊記錄，應當在術後12小時內完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。（ × ）
11、一般情況下，醫師不得下達口頭醫囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫囑時，**應當複誦一遍。搶救結束後，醫師應當即刻據實補記醫囑。（√ ）
12、醫療機構列印病歷應當統一紙張、字型、字型大小及排版格式。列印字跡應清楚易認，符合病歷儲存期限和影印的要求。（√ ）
三、 填空題：
1、 病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規範。
2、 門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等專案。
3、首次病程記錄的內容包括病例特點、擬診討論（診斷依據及鑑別診斷）、診療計畫等。
4、手術安全核查記錄應有手術醫師、麻醉醫師和巡迴**三方核對、確認並簽字。
5、入院記錄輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如係在其他醫療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號。
四、 搶答問答題：
1、 首次病程記錄的內容包括病例特點、擬診討論（診斷依據及鑑別診斷）、診療計畫等。其中病歷特點內容是什麼？
答：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理後寫出本病例特徵,包括陽性發現和具有鑑別診斷意義的陰性症狀和體徵等。
2、 輸血**知情同意書是指輸血前，經治醫師向患者告知輸血的相關情況，並由患者簽署是否同意輸血的醫學文書。輸血**知情同意書內容包括哪些？
答：患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指徵、擬輸血成份、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能產生的不良後果、患者簽署意見並簽名、醫師簽名並填寫日期。
3、 有創診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、**性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應當在操作完成後即刻書寫。內容包括哪些？
答：內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術後注意事項及是否向患者說明，操作醫師簽名。
病歷書寫基本規範試題答案
科室姓名分數 一 填空題 1 病歷書寫應當客觀 真實 準確 及時 完整 規範。2 病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚 可辨，並註明修改時間，修改人簽名。不得採用刮 粘 塗等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。3 實習醫務人員 試用...
《病歷書寫基本規範》試題答案版
科室姓名成績 一 選擇題 每題2分，共10分 1 日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性 連續性記錄。由醫師書寫？a 經治醫師 b 實習醫師 c 試用期醫師 d 以上均可 2 書寫日常病程記錄時，對病情穩定的患者，至少天記錄一次病程記錄。a 1b 2c 3d 5 3 主治醫師首次查房記錄應當...
病歷書寫基本規範試題
一 選擇題 1 對主訴描述不正確的是 d a提示疾病主要屬於何系統 b.提示疾病的急性或慢性 c.指出發生併發症的可能 d.指出疾病的發展和預後 e.文字簡練術語準確 2 病程記錄書寫哪項不正確 d a.症狀及體徵的變化 b.檢查結果及分析 c.各級醫師查房及會診意見 d.每天均應記錄一次 e.臨床...