病歷書寫基本規範（2010版）測試題
單選題1、病歷書寫應當做到:(a)
a. 客觀、真實、準確、及時、完整、規範
b. 客觀、真實、準確
c. 客觀、真實、準確、及時
d. 客觀、真實、準確、及時、完整
2、病歷書寫基本規範（2010版）規定書寫日期和時間：（a）
a..一律使用阿拉伯數字，採用24小時制記錄
b. 一律使用中文小寫，採用24小時制記錄
c. 可以使用中文大寫，採用24小時制記錄
d. 一律使用阿拉伯數字，採用12小時制記錄
3、急診病歷書寫就診時間（d）
a 應當具體到年月
b. 應當具體到年月日
c .應當具體到小時
d. 應當具體到分鐘
4、對需取得患者書面同意方可進行的醫療活動（c）
a 應當由家屬簽署知情同意書
b. 應當由子女簽署知情同意書
c. 應當由患者本人簽署知情同意書
d. 應當由朋友簽署知情同意書
5、對需取得患者書面同意方可進行的醫療活動,患者不具備完全民事行為能力時：（a）
a. 應當由其法定**人簽字
b. 應當由其近親屬簽字
c. 應當由其關係人簽字
d. 應當由其醫療機構負責人簽字
6、對需取得患者書面同意方可進行的醫療活動,患者因病無法簽字時：（b）
a. 應當由其近親屬簽字
b. 應當由其授權的人員簽字
c. 應當由其關係人簽字
d. 應當由患者單位負責人簽字
7、為搶救患者，在法定**人或被授權人無法及時簽字的情況下：（c）
a. 不能由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字
b. 應當由其關係人簽字
c. 可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字
d. 必須等待法定**人簽字
8、因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的：(d)
a. 應當將有關情況首先告知患者關係人，由關係人簽署知情同意書
b. 應當將有關情況告知患者單位負責人，由由單位負責人簽署知情同意書
c. 可以不向患者說明情況可以不簽署知情同意書
d. 應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，並及時記錄。
9、病歷書寫過程中出現錯誤時，應當：（b）
a . 塗抹錯誤的字跡，再書寫正確內容
b. 雙線劃掉錯字，再書寫正確內容
c . 刮擦錯誤的字跡，再書寫正確內容
d. 撕掉錯誤的頁面，再書寫正確內容
10、病歷書寫過程中出現錯字修改後應當：（d）
a. 不留原記錄痕跡
b. 不註明修改時間
c 修改人不需簽名
d. 保留原記錄清晰、可辨、，並註明修改時間，修改人簽名
11、急診留觀記錄要重點記錄：（d）
a. 留院觀察前的病情和**，記錄簡明扼要
b. 離院前的病情變化，記錄簡明扼要
c. 出院醫囑
d. 觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，並註明患者去向
12、實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷：（c）
a 由試用期醫務人員簽名即可
b. 由實習醫務人員簽名即可
c. 應當經過本醫療機構註冊的醫務人員審閱、修改並簽名
d. 必須經過本科室主任審閱、修改並簽名
13、進修醫務人員：（c）
a. 可以直接書寫病歷
b. 不可以書寫病歷
c. 由醫療機構根據其勝任本專業工作實際情況認定後書寫病歷
d. 以上都不對
14、病歷書寫基本規範（2010版）現病史新增記錄發病情況內容包括：（a）
a. 記錄發病的時間、地點、起病緩急、前驅症狀、可能的原因或誘因
b. 記錄發病的時間、地點
c. 記錄發病的時間、地點、起病緩急
d. 記錄發病的時間、地點、起病緩急、前驅症狀
15、病歷書寫基本規範（2010版）現病史新增發病以來診治經過及結果：（b）
a.記錄患者發病後到入院前，在院外接受檢查與**的詳細經過及效果
b.記錄患者發病後到入院前，在院內、外接受檢查與**的詳細經過及效果
c.記錄患者發病後到入院前，在院內接受檢查與**的詳細經過及效果
d.記錄患者發病後到入院前，在院內、外接受檢查與**的詳細經過
16、既往史內容包括既往：（b）
a.一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、
b一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。
c. 一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、藥物過敏史等。
d. 一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史、月經史等。
17、如初步診斷為多項時：（c）
a. 只需列出主要診斷
b. 先列出次要診斷再列出主要診斷
c. 應當主次分明，對待查病例應列出可能性較大的診斷
d. 對待查病例應不列出可能性較大的診斷
18、書寫24小時內入院死亡記錄,內容包括：（a）
a 患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過（搶救經過）、死亡原因、死亡診斷，醫師簽名等
b. 患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過（搶救經過）等
c. 患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過（搶救經過）、死亡原因、死亡診斷等
d. 患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過（搶救經過）、死亡原因、醫師簽名等
19、書寫24小時內入出院記錄，內容包括：（c）
a.患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過等。
b. 患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷等。
c. 患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫囑，醫師簽名等。
d. 患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、醫師簽名等。
20、首次病程記錄,應當在：（b）
a. 應當在患者入院2小時內完成
b. 應當在患者入院8小時內完成
c. 應當在患者入院12小時內完成
d. 應當在患者入院24小時內完成
21、首次病程記錄是指患者入院後：（a）
a.由經治醫師或值班醫師書寫的第一次病程記錄
b.由實習醫師書寫的第一次病程記錄
c.由研究生書寫的第一次病程記錄
d.由經治醫師或值班醫師在上級醫生查房後書寫的第一次病程記錄
22. 書寫首次病程記錄病例特點要求：（d）
a.應當在對病史進行全面分析、歸納和整理後寫出本病特徵
b.應當在對病史、體格檢查進行全面分析、歸納和整理後寫出本病特徵
c.應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理後寫出本病特徵，但只包括陽性發現的症狀和體徵
d.應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理後寫出本病特徵，包括陽性發現和具有鑑別診斷意義的陰性症狀和體徵
23、首次病程記錄擬診討論是根據病例特點：（c）
a.只提出初步診斷和診斷依據
b.只對鑑別診斷提出鑑別診斷依據
c.提出初步診斷和診斷依據，對診斷不明的寫出鑑別診斷並進行分析，並對下一步診治措施進行分析
d.只對對診斷不明的寫出鑑別診斷並進行分析，並對下一步診治措施進行分析
24、首次病程記錄診療計畫書寫要求：（a）
a.提出具體的檢查和**措施安排
b.只提出具體的檢查
c.不用提出具體檢查和**措施安排
d.只提出**措施安排
25、日常病程記錄書寫，哪項要求是正確的：（d）
a.由經治醫師書寫，也可以由實習醫務人員或試用期醫務人員書寫
b.可以由實習醫務人員或試用期醫務人員書寫
c.只能由經治醫師書寫
d.由經治醫師書寫，也可以由實習醫務人員或試用期醫務人員書寫，但應有經治醫生簽名
26、對病危患者書寫日常病程記錄應當：（c）
a.每天只需一次，記錄時間應當具體到年月日
b.每天至少一次，記錄時間應當具體到年月日
c.根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少一次，記錄時間應當具體到分鐘
d.病情有變化只要施行了搶救，不一定非增加書寫記錄的次數
27、對病重患者書寫日常病程記錄應當：（a）
a.至少2天記錄一次病程記錄
b.至少3天記錄一次病程記錄
c.至少每天記錄一次病程記錄
d.至少4天記錄一次病程記錄
28、對病情穩定的患者書寫日常病程記錄應當：（b）
a. 至少5天記錄一次病程記錄
b. 至少3天記錄一次病程記錄
c. 至少4天記錄一次病程記錄
d. 至少6天記錄一次病程記錄
29、主治醫師首次查房記錄內容包括：（d）
a.查房醫師的姓名、專業技術職務
b.補充的病史和體徵
c.診斷依據與鑑別診斷的分析及診療計畫等
d.以上內容均包括
30、科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格醫師查房的記錄，內容包括：（a）
a. 查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等
b. 查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析等
c. 查房專業技術職務、對病情的分析和診療意見等
d. 查房醫師的姓名、對病情的分析和診療意見等
31、病歷書寫基本規範（2010版）疑難病例討論記錄內容新增：（d）
a .討論意見
b .參加討論人員姓名
c. 參加討論人員姓名及專業技術職務
d. 具體討論意見及主持人小結意見等
32、**、轉入記錄應於：（d）
a .**、轉入後6小時內完成
b .**、轉入後8小時內完成
c. **、轉入後12小時內完成
d. **、轉入後24小時內完成
33、階段小結是指患者住院時間較長：（a）
a. 由經治醫師每月所作病情及診療情況總結
b . 由經治醫師每半月所作病情及診療情況總結
c. 由經治醫師每每月所作病情總結
d. 由經治醫師每月作診療情況總結
34、搶救記錄，因搶救急危患者未能及時書寫病歷的應當：（b）
a. 在搶救結束後8小時內據實補記，並加以註明，搶救時間應當具體到小時
b. 在搶救結束後6小時內據實補記，並加以註明，搶救時間應當具體到分鐘
c.在搶救結束後10小時內據實補記，並加以註明，搶救時間應當具體到分鐘
d.在搶救結束後12小時內據實補記，並加以註明，搶救時間應當具體到分鐘
35 、有創診療操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）記錄應當：（a）
a.在操作完成後即刻書寫
b.在操作完成後2小時書寫
c.在操作完成後4小時書寫
d.在操作完成後6小時書寫
病歷書寫基本規範試題
一 選擇題 1 對主訴描述不正確的是 d a提示疾病主要屬於何系統 b.提示疾病的急性或慢性 c.指出發生併發症的可能 d.指出疾病的發展和預後 e.文字簡練術語準確 2 病程記錄書寫哪項不正確 d a.症狀及體徵的變化 b.檢查結果及分析 c.各級醫師查房及會診意見 d.每天均應記錄一次 e.臨床...
病歷書寫基本規範考試題 1
科室姓名分數 一 填空題 共60分每空3分 1 醫師書寫病歷及簽署有關醫學證明檔案，必須親自並按照規定及時書寫相關醫學文書，不得隱匿 偽造或者醫學文書及相關資料。2 各種病歷資料完成的時限 門 急 診病歷 搶救記錄 搶救結束後小時內完成。首次病程記錄 入院小時內完成。入院記錄 出院記錄 手術記錄 轉...
病歷書寫基本規範
第十條對按照有關規定需取得患者書面同意方可進行的醫療活動 如特殊檢查 特殊 手術 實驗性臨床醫療等 應由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定 人簽字 患者不會寫字或因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關係人簽字 為搶救患者，在法定 人或近親屬 關係人無...