開展長沙縣九中高三學生心理輔導工作籌備表
1.場地：二教學樓一樓辦公室（或者另選合適地方）
2.相關配備：辦公桌1，辦公椅1，學生椅子4
3.請在科技樓團委辦公室外掛程式乙個心理信箱。
4.工作流程：
①先分班由班長領取一定數量的輔導申請表，為預先了解學生情況，便於更好的開展心理輔導，**上有相關的問卷調查。學生填寫好後可投入心理信箱。
②本週即可開始預約，下週正式開始個別心理輔導。
③輔導方式：老師通過學生預約反映的問題，個別或者小團體的進行輔導。
④輔導時間：下週的晚自習。由老師預先告知對應班級的班主任，確定某節晚自習時間來輔導室開展心理輔導。
附件：心理輔導預約申請表
高三學生心理調節預約申請表
班級姓名性別
親愛的各位高三同學：
高考在即，你或許會面臨諸多困惑，希望得到幫助。此時，學校心理輔導室願意為你伸出熱情的雙手，提供適當的支援，助你在高考的路上走得更穩更好。為了能對你提供最有效的幫助，請填寫以下申請表並完成問卷調查，然後，放入學校團委辦公室外的心理信箱內，任老師會在合適的時間與你取得聯絡。
此表內容嚴格保密，請如實填寫。
（ ）1．你感覺現在你的學習有壓力嗎？
a．過大，影響了學習b.壓力適中，恰好可以推動自己的學習
c.沒有壓力的意識，不認為高三是一件壓力的事情d.過小,沒有動力
（ ）2.你認為你目前的壓力來自於:
a.老師的期望b.家庭的期望c.自己的期望d.社會的期望和要求
( )3.你有這種情況嗎「很想學習，但總是無法集中精力學進去」：
a、經常 b、偶爾 c、從沒有
（ ）4、你總是莫名其妙的感到煩躁，情緒低落，渾身無力嗎：
a、經常 b、偶爾 c、從沒有
（ ）5.當前你認為影響你學習的最大因素是(可多選，不超過三項):
a.學習方法b.自己的情緒c.教師授課的水平 d.學校提供的學習環境 e.家庭的因素f.學習的動力 g自身的意志力h.學習取得的成績
g其它（ ）6.你覺得決定你成績的重要因素:
a.學習上的付出b.考試的臨場發揮c.運氣和機遇d.學習思維的能力（ ）7.你覺得影響你考試發揮的主要因素(可多選，不超過三項):
a.考試方法b.考試前的期望值c.知識掌握的不牢固d.粗心e.考試緊張
f其它8．現在你的學習態度基本上說來是：
a．主動的，我願意學習，我有明確的學習目標 b．被動的，說實話，我不是很在意高考 c．很難說清楚，時而感覺自己的學習是必要的有目標的，時而感覺自己的學習很盲目 d其它
（ ）9．你現在每天的基本睡眠時間為：
a 6——7小時b5——6小時c7——8小時d5小時以下
（ ）10.你的睡眠質量
a經常失眠，影響很大 b偶爾失眠，有一定影響
c偶爾失眠，影響不大 d基本沒有失眠
（ ）11．你現在每天參加體育鍛煉嗎：
a．我每天參加 b．我幾乎從不參加 c我偶爾參加 d我經常參加
（ ）12．你現在有留意的飲食，針對高考在飲食營養上有特別的注意嗎：a．是的，我有，進行了一些食補，還用了一些腦類保健品b．不，我不是很在乎這些c．有一點，我留意自己的飲食，注意膳食上的搭配d．由於時間問題，我經常忽略飲食
（ ）13．你通常怎樣打發你的課間時間和午休時間：
a．我抓緊一切時間進行學習，這些時間也不放過b課間小睡一會兒，午休正常午睡c通常會出教室到空氣清新的地方散步d．做做運動，打打球
14、如果學校開設考前心理講座，你希望講座應包括以下內容：
15、你目前有哪些最需要解決的心理困擾？
學校心理輔導中心編制
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