為了強化醫療衛生工作的質量意識和服務意識，堅持以病人為中心，提高服務質量，規範醫療行為，增加社會信任度，減輕病人經濟負擔和就醫安全感，根據《中華人民共和國執業醫師法》、《中華人民共和國**管理辦法》、《醫療機構管理條例》以及衛生廳有關檔案精神，特制定我院醫療質量管理與持續改進工作方案。
一、醫療質量管理目標及物件
（一）管理目標：
醫院科室醫療質量組織管理、診療技術規範、醫院感染、合理用藥、急診急救、臨床用血質量和安全、護理質量、單病種質量管理。逐步推行全面質量管理，建立任務明確的職責許可權並相互制約，協調與促進質量保證體系，使醫院的醫療質量管理工作達到法制化、標準化、設施規範化，努力提高工作質量及效率。通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫療質量與安全，杜絕醫療事故的發生，促進醫院醫療技術、管理水平不斷發展。
（2）管理物件：
1、臨床科室：
（1）住院部各科室；（2）門診部各科室；（3）中醫科各科室；
2、醫技科室：
（1）放射科；（2）檢驗科；（3）心電b超室
二、醫療質量工作計畫
（1）健全醫院醫療質量管理網路：
為了達到醫院醫療質量管理的全員參與、全部門控制、全過程控制，建立完善的醫療質量管理體系。
1、醫療質量管理小組
2、病案管理小組
3、醫療質量督導組
4、各科室質控小組
（二）加強全員質量意識
1、所有新進院人員（新調入和新分配人員）進行崗前培訓時，培訓內容應包含有關醫療質量管理的內容。
2、各科質控醫師學習有關醫療質量管理指標、方法，以加強各科的醫療質量管理力量。
3、制訂各項規章制度的落實等方面的獎懲細則，使全體職工了解醫院管理，參與醫院管理。相關職能科室以此為依據對各科室進行獎勵。
（三）醫療質量管理流程
1、個人目標質量管理：職工根據國家相關的法律法規、醫院的各項規章制度和員工手冊的要求進行自我管理。
2、基層質量管理：由科室主任、**長和科秘書等組成質控組，負責本科的質量管理。
3、中層質量管理：由相應的職能科室分工合作進行。其中護理部負責護理系列的質量管理；院感科負責有關院內感染和合理使用抗生素方面的管理；門診部負責門診各診室的醫療質量的具體管理；藥劑科負責處方質量及協同院感科進行抗生素管理；醫務科負責全院各臨床科室的環節質量管理及終末質量管理。
4、高層質量管理：由醫院領導對醫院的醫療質量管理進行決策，提高醫院的基礎質量水準。
三、監測指標及主要措施
（一）臨床科室：
1、要求各臨床科室成立以科主任、**長等組成的醫療質量管理小組，根據醫院的質量管理計畫、方案、醫療指標制訂本科室的質量管理計畫方案及完成計畫的措施，每月對本科室的病歷質量、醫療工作質量、醫療指標完成情況，質量教育情況進行自查、自評，每季進行一次小結，找出存在問題，提出改進措施。建立本專科診療技術常規和特殊**操作規範。嚴格執行各種醫療工作規章制度，要求各科年青醫師基礎質量「三基」考核合格率在100%，年終有質量管理總結。
2、全院臨床科室總醫療指標：根據各科前三年實際完成的指標數為依據，制定各科各項醫療指標。在抓好服務質量與醫療質量的同時，有效的縮短平均住院日，院總出院病人平均住院日為≤18天，病床周轉次數為20天/年，**好轉率為≥95%，院總藥佔比控制在57%以內，其餘指標繼續達到一甲醫院標準，病床使用率≥85%；手術前後診斷符合率≥90%，臨床診斷符合率≥90%；甲級病案率≥90%，無丙級病歷，危重病人搶救成功率≥85%；院內感染率≤10%，出入院診斷符合率≥95%，無菌手術切口感染率≤0.
5%；住院產婦死亡率≤0.02%。
3、住院病歷質量由科室、醫院醫療質量管理督導組、醫院病案管理小組二級質量監控網路進行管理，嚴格按照衛生部、衛生廳《病歷書寫基本規範》進行書寫，嚴格執行**查房制度，提高病歷質量，出院病歷由質控醫師、科主任進行初評，在達到甲級病歷標準後送病案室，再由病案科質控醫師定期抽查進行終末評分、評比，對病歷存在的問題及時反饋到各科室，要求各科的甲級病案率≥90%，無丙級病歷。醫院醫療質量督導小組、病案委員會也定期抽查部分病歷，對存在問題提出改進意見。凡出現乙級病歷1份扣責任人（責任人由科室質控小組認定）50元，丙級病歷1份扣500元，丟失病歷1份扣1000元，並在月度考核中扣相應的質控分。
4、門診處方由藥劑科及門診部進行二級質量管理，首先在發藥視窗進行把關，對不合格的門診處方指出其錯誤之處並退回修改，同時進行登記，定期反饋到醫務處；門診部每週對門診處方檢查一次；藥劑科每月抽查部分處方，對其進行分析，將存在的問題公布於《藥訊》中，問題處方要公示、點評，以提醒臨床醫師注意；醫務處每月進行檢查評分，將處方存在的問題反饋給個人並與科室質控分掛鉤。
5、門診病歷由門診部進行管理，每週由門診部對門診病歷進行監督、檢查，門診部每月對所查門診病歷進行質控評分，反饋給醫務處進行獎懲。
6、鼓勵各科開展新技術，新科研專案，年終由醫院委員會對各科室開展的新技術、新科研專案進行評比，評出
一、二、三等獎，給予獎勵。同時建立新技術、新專案開展的准入、審批制度，按制度要求做為質控標準，使我院的醫療工作有序進行。
（二）醫技科室：
各醫技科室根據醫院的質量管理計畫方案，制定本科室的質量管理計畫、方案及完成計畫的措施，制定本科室的工作制度。每月對本科的質量進行檢查、自評，每季進行一次小結，找出存在問題，提出改進措施，醫技人員「三基」考核合格率要求100%，年終有質量管理總結。有合理的專科技術操作規程，大型裝置檢查陽性率達標，有大型檢查、特殊**的應用及操作規範。
1、檢驗科：
（1）細菌培養，藥敏試驗參加全國質控，有質控措施和記錄，細菌室間質評全年鑑定正確率≥80%。
（2）臨床化學室間質評回報全年平均及格（vis＜120），有室間質控成績通報及質控圖。
（3）血液學室的質評全年平均及格（改良偏離指數di≤2）。
（4）免疫室間質評全年平均及格。
（5）臨床輸血履行審批手續，資料（用血申請單等）妥善保管；交叉配血方法正確，血型交叉配血符合率100%，有交叉配血登記本；有輸血安全措施，建立輸血反應及輸血感染疾病的登記報告和調查處理制度；有輸血前檢查和核對制度，有原始材料。
（6）二甲醫院要求的必備專案計畫達標，有試驗室質量保證措施，有檢查登記本。
2、心電b超室：
（1）資料分類編號儲存，有嚴格的管理制度。
（2）心電圖診斷與臨床診斷符合率≥90%。
（3）b超診斷與臨床診斷符合率≥90%。
（4）診斷報告書寫規範、專案完整、診斷明確、資料準確、字跡清晰無錯字。
（5）全面開展一甲醫院必備專案。
3、放射科：
（1）x光機檢查陽性率≥70%。
（2）借出x片按期**，**率100%。
（4）診斷報告書寫規範、專案完整、診斷明確、資料準確、字跡清晰無錯字。
（5）放射科技術必備專案計畫達標。
四、綜合考評及獎懲
根據每月的綜合質量考核結果，每次將醫療質量資訊及時反饋到各個科室，並互動追蹤，不斷提高醫療質量水準。以醫院績效考核方案為依據，對職工進行經濟、行政獎勵和處罰。
白沙縣人民醫院
2023年1月20日
護理質量管理與持續改
6.護理部及各護理單元要針對護理工作潛在不安全因素制定風險管理預案。如 輸液或輸血不良反映的應急預案 靜脈輸液滲漏預防和處理預案 的緊急處理預案 藥物引起過敏性休克的風險預案 住院患者發生誤吸時的風險預案等。7.護理工作要體現人性化服務，以病人的護理需求和醫囑為基礎，在提供護理服務前必須明確告知病人...
醫療質量管理與持續改進
1 完善手術 麻醉醫師資質與批准制度，完善麻醉 手術與護理文書書寫規範與質量檢查制度 嚴格執行手術分級管理制度，重大手術報告 審批制度，大中型手術術前討論制度。2 加強圍手術期管理，抓好術前 術中與術後的醫療環節質量管理，組織專家督查 術前 有術前討論，診斷 手術適應症明確，術式選擇合理，麻醉前訪視...
2023年醫療質量管理與持續改進方案
2012年醫院將迎來醫院等級評審，借醫院等級評審之機，加強醫院內涵建設，提高醫院醫療質量，是今年醫務工作的重中之重，各科必須把醫療質量放在首位，把質量管理納入科室的各項工作中，注重環節管理，運用科學的組織 計畫 控制等方式來提高醫療質量，結合去年工作中存在的問題和今年醫院發展的需要，特制定2012年...