一、住院病案目錄填寫要求
1．住院病案目錄是保證病案完整的管理辦法。
2．作為法律依據，可以協助醫院、醫務人員、患者的合法權益不被侵犯。
3．住院病案目錄分別由醫師、**填寫。必須在病歷**之前完成。
4．護理病歷、長期醫囑、臨時醫囑、體溫單由**填寫，其他均由醫師逐項填寫。分別手工籤全名。
5．住院病案目錄按張數為單位填寫，專案以每張報告單為準。粘在一張化驗貼上單上的報告單，應逐張數清並填寫。
6．病歷中未出現的專案欄中劃「0」，如專案未包括到的應在其他空格處註明專案名稱，並準確填寫。
二、住院病案目錄
住院病案目錄
姓名出院日期科別病案號:
住院病案首頁是患者出院後，在住院病歷**之前，由主管醫師按規定和標準逐項填寫。凡欄目中有「□」的，應在「□」內填按照有關寫適當阿拉伯數字。
1．第ｎ次住院：指患者本次住院是在該院住院的第幾次。
2．病案號：患者住院時院方給定的順序號，即患者編號。再次住院的患者要用第一次住院號（同一患者只能有乙個病案號）。
3．姓名：患者的姓名。生僻字可用漢語拼音標註。
4．性別：指患者的性別，選填一項分類**。以中華人民共和國國家標準《人的性別**》(gb2261-80)為準〔0.
未知 1.男性 2.女性 3.
女性改變為男性 4.男性改變為女性 5.未說明的性別〕。
5．出生日期：應填寫八位數。例：2023年02月05日。
年齡(y，m，d)：**應填寫實足年齡，三歲以下嬰幼兒填寫到月，新生兒填寫到天，其中，y表示歲，m表示月，d表示天。
規定：出生到28天以內計為ｄ，28天～12個月計為ｍ，一歲以上計為ｙ。
例：10天：表示為10ｄ；10個月：表示為10ｍ；10歲：表示為10ｙ。
6．婚況：指患者當前的婚姻狀況。以中華人民共和國國家標準《婚姻狀況**》(gb4766-84)分類為準(1.
未婚 2.已婚 3.喪偶 4.
離異 5.其他)。
7．職業：指患者當前的具體工作類別的漢字名稱。依據中華人民共和國國家標準《職業分類與**》(gb6565-1999)填寫。
不要籠統填寫工人、幹部等。離、退休者應當填寫離退休前的職業。
8．出生地：指患者出生的地點，以中華人民共和國國家標準《中華人民共和國行政區劃**》(gb2260-84)為依據，最低填到縣(區)一級。
例：北京市朝陽區、武漢市武昌區。
9．民族：患者所屬民族名稱，以中華人民共和國國家標準《中國各民族名稱的羅馬字母拼寫法和**》(gb3304-91)為準。
例：漢族、土家族、藏族。
10．國籍：指患者所屬國家或地區的標準漢字名稱，以中華人民共和國國家標準《世界各國和地區名稱**》(gb/t2659-1994)為準，也可使用簡稱。
例：中國、美國、俄羅斯
11．身份證號：指公安部門頒發的患者的居民身份證號，應當填寫18位數字。
12．工作單位名稱和**：指患者工作單位名稱，最多不超過15個漢字。**：指患者工作單位聯絡**號碼。郵政編碼：指單位所在地郵政編碼。
13．戶口位址：指患者戶口所在地詳細位址；郵政編碼：指戶口所在地郵政編碼；**：指患者的聯絡**號碼。
14．聯絡人位址：按「戶口位址」要求填寫。關係：
指患者與聯絡人的關係。以中華人民共和國國家標準《家庭關係**》(gb4761-84)分類為準(1.配偶 2.
子 3.女 4.孫 5.
父母 6.祖父母 7.兄弟姐妹 8.
同事同學 9.其他)。聯絡人**：
指與聯絡人聯絡的**號碼。
15．入院科別病區：指患者入住的科別病區名稱，以《醫療機構管理條例》規定的診療科目為依據。
16．入院日期：指患者入院的年、月、日及時間，以國際標準日期及一天24小時制為依據。
17．入院病情：指患者入院時的疾病狀態。**為：1.危 2.急 3.一般。
危：指患者生命體徵不平穩，直接威脅患者生命，需立即搶救的。
急：指急性病、慢性病急性發作，急性中毒或意外損傷等，需立即明確診斷和**的。
一般：指除危重、急症以外的其他情況。
18．入院途徑：指患者入院渠道。**為：1.門診 2.急診 3.轉院。
19．入院前經外院診治：指患者本次入院前是否在其他醫院接受診治的情況。**為：0.未知 1.是 2.否。
20．轉科科別病區：指患者住院期間由於病情需要轉入的科別病區名稱。
21．出院科別病區：指患者出院時的科別病區名稱。
22．出院日期：患者出院時的日期、時間(死亡患者則為「死亡日期、時間」)。
23．住院天數：實際住院天數＝「出院日期」－「入院日期」。
24．門(急)診診斷：指患者在門診或急診時所做的診斷，以住院證上的內容為依據。中醫填寫病、證診斷，西醫填寫病名診斷。
25．門診醫師：指門診或急診接診該患者的醫師姓名，以開俱住院證的醫師為準。
26．入院診斷：指患者在住院後第一次確定的診斷，僅填主要診斷。填寫方法同「門(急)診診斷」。
27．確診日期：指出院第一診斷確診的具體日期。
28．出院診斷：指患者在住院期間經治醫師確定的最後診斷，包括中醫病、證診斷和西醫診斷。
（1）中醫診斷：經治醫師對該患者住院期間確診的中醫診斷病名和證候名稱。具體參照中華人民共和國國家標準《中醫病證分類與**》（gb/t15657-1995）、《中醫臨床診療術語》（gb/t16751.
1-3-1997），填寫中醫病名和證候名稱應重點明確中醫的第一診斷和證候。
主病：指住院期間確診的主要中醫病名。
主證：指主病的主要證候。
病證**：以《中醫病證分類與**》(gb/t15657-1995)為準填寫。
（2）西醫疾病診斷：經治醫師對該患者住院期間確診的西醫疾病名稱，必須填寫疾病的全稱，必須用中文，英文診斷要有中文對照。疾病**以《疾病和有關健康問題的國際統計分類》第10次修訂本（icd-10）為準填寫。
主要診斷：指本次醫療過程中對身體健康危害最大，花費醫療精力最多，住院時間最長的疾病診斷。
診斷書寫要求：疾病診斷的構成主要有四個基本成分，即**+解剖部位+病理改變+臨床表現。
例1 化膿性闌尾炎
[**（化膿性）+解剖部位（闌尾）+臨床表現（炎）]
例2 肺鱗狀細胞癌
[解剖部位（肺）+病理改變（鱗狀細胞癌）
其他診斷：指除主要診斷、併發症和院內感染以外的次要診斷。
病診斷填寫要求：項與年齡項必須填寫其中一項疾病診斷按下列順序書寫：
(1)本科疾病放在前，其他科疾病放在後。
(2)主要疾病放在前，次要疾病放在後。
(3)原發疾病放在前，併發(繼發)疾病放在後。
(4)急性疾病放在前，慢性疾病放在後。
(5)損傷中毒性疾病放在前，非此類疾病放在後。
(6)傳染性疾病放在前，非傳染性疾病放在後。
(7)後遺症放在前，原手術或疾病放在後。
(8)危及患者生命的疾病放在前，非嚴重的疾病放在後。
(9)醫療費用或精力花費多的、診療時間長的放在前，少的、短的放在後。
本科疾病在前，其他科疾病在後；主要疾病在前，次要疾病在後；原發疾病在前，繼發疾病在後；急性疾病在前，慢性疾病在後；後遺症在前，原手術或疾病史在後；危及患者生命的疾病在前，其他疾病在後；花費醫療時間多的疾病在前，少的疾病在後。
（3）併發症(含術後、麻醉)：指疾病或手術或麻醉所引起的疾病名稱。
（4）院內感染：指住院患者在醫院內獲得的感染，不包括入院前已開始或入院時已存在或處於潛伏期的感染，要求填寫感染疾病名稱。如：
①泌尿道感染； ②上呼吸道感染；③胃腸道感染；④心血管感染；⑤燒傷感染；⑥術後傷口感染 ⑦**感染；⑧腹腔內感染；⑨骨髓感染。
29．出院情況：指疾病的轉化方向。分為：「**、好轉、未癒、死亡、其他」，由醫師根據**結果填寫，並在相應的方格中畫「√」。
（1）**：指疾病經**後症狀消失，功能完全恢復。如疾病症狀消失，其功能只受輕微損害者，仍可以計為**。如：胃息肉，行病損切除術。
（2）好**指疾病經**後症狀減輕，功能有所恢復。
（3）未癒：指疾病經**後無效或惡化。
（4）死亡：指住院患者的死亡，包括已辦完住院手續並且收容入院後死亡者或雖未辦住院手續但實際已收容入院後死亡者，不包括門診、急診室及門診觀察室內的死亡。填寫出院情況時將主要診斷轉歸在死亡一欄中畫「√」，其他診斷不用畫。
（5）其他：包括入院後未進行**的自動出院、轉院及其他原因出院的患者，如正常分娩、計畫生育、健康查體等非患者。
30．**類別：指對該患者採用何種類別醫學方法**。以國家中醫藥管理局醫政司制定的中醫醫院評審標準為準。
在相應的方格內填寫相應的數字。**為：1.
中醫 2.西醫 3.中西醫結合。
31．搶救方法：指對患者採用何種類別醫學方法進行搶救，其規範同「**類別」。
32．出院方式：指患者以何種方式出院。在相應的方格內填寫相應的數字。**為：1.常規 2.自動 3.轉院。
33．自製中藥製劑：指對該患者使用本院自製的或與有關單位協作，經藥品監督管理部門批准，僅限於院內使用的中藥製劑。**為：0.未知 1.有 2.無。
34．損傷、中毒的外部因素：指損傷(死亡)或中毒的外部直接因素。例如：
意外觸電、房子著火、公路上汽車翻車、被他人用匕首刺傷、被車門夾傷、誤服(或自殺)安眠藥或敵敵畏等。不能籠統填寫車禍、外傷、中毒、自殺等。ｅ編碼：
指《疾病和有關健康問題的國際統計分類》第10次修訂本（icd-10）編碼中的損傷、中毒等外部原因編碼。
35．病理診斷：指對患者的各種活檢、細胞學檢查及屍檢的診斷名稱。病理號：指對患者的病理檢查編號。
36．過敏物：指該患者對某藥品或某物質過敏，填具體的過敏物名稱。包括藥品、食品、植物、微生物等。
住院病歷書寫規範要求
一 一般專案填寫齊全 準確 二 主訴 對主要症狀 體徵及特續時間敘述應簡明扼要，不超過20個字。能匯出第一診斷。三 現病史 1 起病時間 誘因 主要症狀 體徵的部位 時間 性質 程度 伴隨症狀 體徵 病情的描述。2 有鑑別診斷意義的隱性症狀 體徵。3 入院前診治情況及效果。4 門診診斷及其依據 各項...
門診病歷書寫格式及內容要求
門診電子病歷開發需求與分析 1 門診病歷書寫的基木格式和專案 1 就診日期 科室。2 主訴 3 現病史 4 婚育史 5 既往史 6 體格檢查 7 初步診斷或印象診斷。與處方診斷一至 8 處理意見 9 輔助檢查結果 10 醫師簽名。2 初診病歷記錄要求 1 一般專案 要求有就診日期年 月 同 根據病情...
護理病歷書寫要求
護理病歷是護理檔案的重要組成部分。包括 體溫單 醫囑單 手術清點記錄單 護理記錄單等。護理病歷書寫應遵循以下原則 1.符合第一章 病歷書寫的基本規則和要求 2.書寫內容應當客觀 真實 準確 及時 完整 規範。3.書寫內容應與其他病歷資料相一致，避免矛盾。4.護理檔案均可採用 式。5.使用電子病歷應按...