一、一般專案填寫齊全、準確
二、主訴、對主要症狀、體徵及特續時間敘述應簡明扼要，不超過20個字。能匯出第一診斷。
三、現病史
1．起病時間、誘因；主要症狀、體徵的部位、時間、性質、程度；伴隨症狀、體徵、病情的描述。
2．有鑑別診斷意義的隱性症狀、體徵。
3．入院前診治情況及效果。
4．門診診斷及其依據（各項檢查單可帶入住院病歷）。
5．入院時病人的一般情況。
四、既往史
既往一般健康狀況，各系統重要的疾病史、藥敏史。
五、個人史
1．生活習慣、職業、嗜好、地方病接觸史、冶遊史；
2．婚姻、月經、生育史。
六、家庭史
1．與疾病有關的遺傳或具有遺傳傾向的病史；
2．直系家庭成員以往健康、疾病及死亡情況。
七、體格檢查
1．專案齊全、完整、正確；
2．與主訴、現病史相關的重點描述；與鑑別診斷有關的充分描述；
八、專科情況全面、正確
九、輔助檢查
門診檢查或外院檢查、寫明檢查日期專案和結果。外院檢查需註明醫院名稱。
十、初步診斷或確定診斷疾病名稱規範、主次有序。
十一、醫師簽名字跡清楚易認。
十二、首次病程記錄
1．入院後8小時內完成。
2．將入院病史、體檢及輔助檢查歸納提煉，寫出病例特點，要求重點突出，邏輯性強。
3．闡述診斷依據及鑑別診斷，對**中的難點進行分析討論，制訂具體明確的診治計畫。
十三、上級醫師首次查房記錄
1．應在入院後48小時內完成；
2．記錄上級醫師對病史有無補充，對檢查有無新發現。對診斷鑑別診斷的分析、討論及診療計畫和具體醫囑的指導。
十四、上級醫師日常查房記錄
1．病危患者至少每天一次，病重至少兩天一次；病情穩定至少每週兩次：
2．記錄對病情演變的分析、明確診療措施，評價診療效果。
十五、日常病程記錄
1．病危至少每天一次；病重至少每兩天一次，病情穩定每三天一次；
2．記錄患者症狀體徵變化情況，分析其原因，應採取的處理措施及效果；
3．對異常輔助檢查結果的臨床意義，要有分析、處理和效果評估；
4．記錄向患者及其家屬告知的重要事項及他們的意願。危重患者應請患者或者其家屬簽名；
5．需要申請會診時，需填寫會診記錄單，寫清楚申請理由和目的，普通會診意見應在申請發出後48小時內完成，病程記錄應記載會診意見及執**況；
6.有創診療（如：胸穿、背穿、內窺鏡等）應記錄操作過程，有無不良反應，注意事項及操作者簽名。
7．非常規重大診療專案（如：ct、mr、ercp，各種體內臟器介入和胰島素幫浦**等）應記載專項記錄，說明診療目的，適應徵，診療過程和不良反應。診療結果對臨床診斷和**的作用。
8．血液及血液製品；超限制範圍用的抗生素和其他藥物，在當天病程中應有記錄內容：包括應用指徵、種類（名稱）及劑量、用法。可能發生的反應及對應措施。
9．搶救記錄：應記錄搶救時間、病情變化、採取的措施；參加的醫護人員姓名、職稱。開具的搶救醫囑要與搶救記錄相一致。
10．交接記錄、轉科記錄、階段小結和出院小結應在規定時間完成。
十六、知情同意書
1．上述「十
五、6-8條」需有患者或其家屬簽字的知情同意書。
2．非患者簽名的應簽署授權委任書。
十七、醫囑單及輔助檢查
1．每項醫囑應有明確的開具、執行和停止時期，應有醫師親筆簽名。
2．輔助檢查專案應與檢查報告單回報相一致。
3．檢查報告單貼上整齊規範，準確無誤。完整無遺漏，結果有標記。
4．醫囑開具的診療措施應與病程記錄內容相一致。
醫囑「中醫會診」其內容，須在相應日期的病程記錄或會診單中有記載。內容包括：四診、辨證、治法、方劑、藥物組成和服法。
若是中醫**如針刺、薰洗、推拿、按摩等須在病程記錄或會診單註明單位、名稱、數量、每日次數、每次**時間。
十八、病歷嚴禁塗改、偽造。需修改時，應在修改處用雙畫線標識，
註明修改日期、修改人簽名。
病歷內容應客觀準確，不能互相矛盾。
住院病歷書寫格式及要求全
一 住院病案目錄填寫要求 1 住院病案目錄是保證病案完整的管理辦法。2 作為法律依據，可以協助醫院 醫務人員 患者的合法權益不被侵犯。3 住院病案目錄分別由醫師 填寫。必須在病歷 之前完成。4 護理病歷 長期醫囑 臨時醫囑 體溫單由 填寫，其他均由醫師逐項填寫。分別手工籤全名。5 住院病案目錄按張數...
病歷書寫規範
2010年版 第一章基本要求 第一條病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字 符號 圖表 影像 切片等資料的總和，包括門 急 診病曆和住院病歷。第二條病歷書寫是指醫務人員通過問診 查體 輔助檢查 診斷 護理等醫療活動獲得有關資料，並進行歸納 分析 整理形成醫療活動記錄的行為。第三條病歷書寫應當客觀...
病歷書寫規範
一 入院記錄 一 主訴 指促使患者就診的主要症狀 體徵及持續時間。特殊情況有例外 入院記錄 1 已確診的慢性病複診病例，無症狀體徵時，主訴可寫作 確診 病 個月，為複診再次入院。此情況不作為 以診斷代替主訴 如 確診白血病3個月，為再次化療入院。或 右前臂骨折內固定術後1年，為複診入院。入院記錄 2...