岱岳區第二人民醫院高危技術操作授權及審批管理制度
為了規範手術、麻醉、等高風險診療技術的臨床應用，加強高風險診療技術和人員資質的准入管理，減少安全隱患，保障醫療安全。根據衛生部《醫療技術臨床應用管理辦法》，結合醫院實際，制定本制度。
一、各醫療、醫技科室應當依據本科室實際，確定本科室高風險醫療技術目錄（含手術），並對高風險技術專案嚴加控制，制定每項具體診治操作專案操作常規和風險應急處置預案，應做好高風險診療技術的操作常規及考評標準培訓。定期評估高風險技術專案的實施效果並加以改進。
二、醫院對高風險診療技術操作人員實行授權管理，定期進行能力評估與再授權管理。
三、獲得授權的人員方可進行高風險診療技術操作。無操作權的個人，除非在有正當理由的緊急情況下，不得進行高風險技術診療操作。涉及高風險診療技術專案的科室及人員必須嚴格遵照執行。
四、高風險診療技術操作授權、能力評價與再授權程式與機制
1.高風險診療技術操作授權、能力評價與再授權參照手術分級授權管理制度執行；
2.各科室確定高風險診療技術操作專案的操作常規與考評標準，並實施培訓與教育。
3.申請者必須是高年資醫務人員，最少為高年資主治醫師以上人員，有豐富的臨床實踐經驗和應急處理能力。
4.申請者必須有參與高風險技術專案實際操作的經歷，並在上級醫師的指導下完成一定數量的操作例次（具體由各科室依據業內標準確定），或前往上級醫院或國外置受專項培訓並獲取相應證明。
5.科室成立考評小組，考評小組的成員人數應當3人以上，必要時可請院外同行專家作為評委。
6.考核小組重點對申請者的理論水平和實際操作技能，對其熟練掌握程度進行認定，並給出客觀的評價結果，決定是否予以授權。
7.所有資格評價資料都應當是可信的、詳細的，並能隨時可查。
五、審批程式
1.各醫療、醫技科室參照《各級醫師手術許可權申報表》、《各級醫師手術許可權評估表》，實施高風險診療技術資質申報。
2.科室質量管理小組對申請人進行考核，根據其實際操作能力等條件，同意後由科主任簽署意見上報醫務部。
3.醫務部對申報材料進行初審，對符合要求者報醫療質量管理委員會。
4.醫療質量管理委員會根據醫師實際被聘任的專業技術崗位和操作技能，結合醫療糾紛案司法鑑定結論、院內不良事件聽證會結果以及醫療質量控制評價指標等進行綜合評定，並簽署審批意見。
六、高風險診療技術實行追蹤管理，開展高風險診療技術的科室自專案開展日起，各科室每年對高風險診療技術開展情況進行總結，並將總結報告報送醫務部備案。
七、高風險診療技術的資格許可授權實行動態管理，每兩年複評一次，當出現下列情況，醫院將取消或降低其進行操作的權力。
1.達不到操作許可授權所必需資格認定的新標準者。
2.對操作者的實際完成質量評價後，經證明其操作併發症的發生率超過操作標準規定的範圍者。
3.在操作過程中明顯或屢次違反操作規程。
6 4 2 1醫院高風險診療技術操作授權及審批管理制度
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