醫療質量方面相關制度（新增目錄）
1 住院醫師規範化培訓制度。（馬）
2 三基培訓及考核制度
3 患者知情同意告知制度
4 傳染病預檢分診制度 ，傳染病防治的部門規章及相關制度。（曹）
5 關於縮短患者平均住院日的管理規定。（核心條款）
6 住院時間超過30天的患者管理與評價制度。（核心條款）
7 雙向轉診制度。
8 腸道外營養**的規範和指南。（未找到）
9 預約診療工作制度規範和操作流程。
10 門診、住院患者身份標示制度。（護理部制定）
11 口頭醫囑制度與流程。
12 危急值報告制度與流程。（已制定下發）
13 單病種質量控制制度
14 臨床路徑管理制度 。 （已制定下發）
15 國家基本藥物使用管理規定。
16 醫療安全（不良）事件主動報告制度與流程。（範主任已制定）
17 患者參與醫療安全活動責任和義務的規定。
18 患者病情評估管理制度、操作規範與流程。
19 關於尊重和維護患者合法權益的管理制度。
20 急危重症優先處置制度。
21 無空床或醫療設施有限時的處理制度。
22 實驗性臨床醫療管理制度。
23 高風險技術操作衛生技術人員授權管理制度。（核心條款）
24 需要授權的高風險診療療技術專案目錄。
25 高風險診療技術資格許可授權考評組織
26 高風險診療技術資格許可診療專案考評與複評標準
27 高風險診療技術操作衛生技術人員資料庫。
28 (1)、手術安全核查制度與流程（核心條款）（已有）(2)、手術風險評估制度（核心條款）（3）、手術醫師能力評價與再授權制度與程式（4）、急診手術管理理制度流程（5）、手術後標本的病理學檢查規定與流程。（6）術前準備相關制度。（7）、手術後患者管理制度與流程、（8）、手術用血制度與流程（9）、 手術部位識別標示制度與流程。
（10）、手術審批制度。（已有） （11）、手術分級管理制度 。（已有）、12手術室工作制度。
（已有）（馬）
以下制度由相關科室制定
29 （1）、麻醉醫師資格分級授權管理制度。（2）、麻醉前患者病情評估制度。（3）、麻醉知情同意制度。
（4）、麻醉意外與併發症處理規範和流程。（5）、麻醉復甦室患者轉入與轉出標準與流程 。（6）、麻醉工作制度。
30 （1）、急診與住院、醫技、藥房連貫的服務標準和流程。 （2）、三無病人、急性呼吸道傳染病患者、嚴重創傷、acs、腦血管意外，群體性傷、病、中毒急診流程等。（3）緊急情況下各部門、各科室協調與協作流程。
（4）、急診檢診、分診制度。（5）急診留觀患者管理制度與流程。（6）、急診搶救、會診制度。
（7）、急診搶救患者優先住院制度與流程。（8）、科室無床時應急管理辦法。
31 （1）、重症醫學科各項規章制度、崗位職責、技術規範、操作規程。（2）、重症醫學科收住患者的範圍、轉入與轉出標準及轉出流程。
32 中醫科工作制度。中醫特色的**查房制度，中醫與西醫科室的會診轉診制度，中藥管理相關制度。
33 **科：（1）、住院患者****規範等流程。（2）、**患者及家屬對預期目標進行確認的規定。
（3）、對患者病情及所承受能力確認規定與流程。（4）、**意外緊急處置預案與流程。
34 疼痛相關制度。術後、慢性疼痛、癌痛患者鎮痛**規範。
35 （1）、藥物臨床實驗管理規範。（2）、特殊藥品（毒、麻、精神、放射等）管理與使用制度。(3)手術預防性抗菌藥物應用制度。
（已有）(4)、藥事管理工作制度。(5)、藥品採購**管理制度(6)、抗菌藥物、激素類、血液製劑、腫瘤化療等藥物使用規範。(7)、藥品儲存制度(8)、藥品採購**制度。
（9）、藥品質量管理制度(10)藥品驗收制度(11)、存放於急診科、病房急救車、手術室等科室的急救藥品使用、管理制度、補充與領用流程。(12)、藥品調劑制度和操作規程。(13)藥品召回管理制度與處理流程。
(14)、超說明書用藥管理規定與程式、（已有需修訂）
36 檢驗科方面：（1）、專案審批及流程。（2）、實驗室安全管理制度與流程。
37 輸血（1）、臨床輸血管理制度與實施細則。（2）、臨床用血申請分級管理制度。（3）、臨床科室和臨床醫師用血評價及公示制度。
（4）、臨床用血前評估和用血後效果評價制度。（5）、自身輸血、圍手術期血液保護等輸血技術管理規定6、輸血**病程記錄規定。（7）、輸血申請審核登記、用血報批登記制度。
8血液庫存管理制度。（9）、血液貯存質量檢測與資訊反饋制度。10輸血標本採集流程。
（11）、輸血前核對制度。（12）、醫院緊急用血預案。13、控制輸血嚴重危害預案。
（14）、輸血相容性檢測實驗室管理制度。（15）、緊急搶救配合性輸血管理制度。
38 醫用氧艙相關制度。
39 精神科相關制度。
40 血液淨化相關制度。
41 臨床營養相關制度。
42 醫院感染相關制度。
43 醫學影像相關制度。
44 放療相關制度。
45 介入**相關制度。
46 病理科相關制度。
2019新增規範目錄
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