1 政策
這是根據jci標準第一章（international patient safety goals (ipsg) ）制訂醫院相關管理制度，各部門就其內容對員工進行培訓，並監督其執行。
2 目的
保證醫院相關運作流程和政策符合jci認證標準對國際病人安全目（ipsg）標要求，通過有效的監控措施，保證在實際工作能夠得到執行，以確保病人安全，減少意外事件的發生。
3 標準
3.1 國際病人安全目標(ipsg.1)：正確識別病人
3.1.1 jci要求:
3.1.1.1 要求1：要使用至少兩套病人識別碼。
當給病人用藥、輸血或輸血製品、抽血標本或採集其他臨床檢驗標本時，給病人進行其他任何**或操作時，至少要有兩套病人識別碼。而且病人的床號不能用來作為病人的識別碼。
3.1.2醫院政策:
3.1.2.
1 住院病人使用住院號和病人姓名作為病人的標識碼，在病人入院時記錄在手腕帶上（女性為粉紅色，男性為藍色）；急診搶救室的病人使用病人的姓名與門診號作為病人的標識碼，在病人進入搶救室時記錄在手腕帶上（女性為紅粉色，男性為藍色）；門診病人使用病人姓名、就診卡號作為病人的識別碼，出生日期、住址、**號碼可以作為病人識別的補充資訊，當使用識別碼有困難時可選擇這些補充資訊來確認病人。這些資訊包括在病人的就診卡中，在每乙個門診工作站中都查到這些資訊，詢問病人後再與這些資訊進行核對。在核對病人的識別碼時，詢問病人「請問你叫什麼名字？
」讓病人回答，然後將病人的回答與手中資訊進行核對。
3.1.2.
2 放射科、檢驗科、放療科等輔助科室，允許使用科室的流水號或住院號、姓名等其他符合要求的號碼作為病人的識別碼，但科室內部必須統一，並在科室相關的管理規程中書面寫明政策。
3.1.2.3 在病人的血袋、藥袋和標本的標籤上要寫明（或列印出）病人的識別碼，以便與病人進行核對。
3.1.2.
4 在給病人**、**、用藥、輸液、輸血、抽血或留取其他標本時要對病人的識別碼進行核對。在給病人進行看病、開處方或醫囑、開檢查及寫病歷等情況也要注意核對，避免弄錯病人。
3.1.2.5 特別注意：病人的床號和房間號不能作為病人的識別碼使用，只用於指引和尋找病人。
3.2國際病人安全目標(ipsg.2)：有效改善相互溝通
3.2.1 jci要求：有效改進內部溝通
3.2.1.
1要求2：在工作中如果需要執行口頭醫囑或**醫囑、接到各類的緊急口頭報告時、必須有乙個口頭確認過程，**或接聽報告的人首先要把別人告訴你的資訊寫下來，要有書面記錄，然後要大聲重述一遍口頭醫囑的全部內容、各類檢查緊急的口頭報告內容，對方要確認無誤。
3.2.2 醫院相關政策：
3.2.2.
1 醫院允許在病人搶救、中深度鎮靜**、手術時使用口頭醫囑。在緊急情況下，在醫師不能夠立即到達現場又需要立即處理時可以使用**醫囑，其他情況下不准使用口頭醫囑或**醫囑。原則上儘量減少使用**醫囑，患者出現病情變化，下級醫師請示上級醫師後，上級醫師在**中下達的醫囑要由值班醫師或管床醫師下達書面醫囑或口頭醫囑後**才能執行，而且值班醫師或管床醫師要在病程記錄中記錄相關內容。
3.2.2.
2 當醫師下達口頭或**醫囑後，**要立即書面記錄（可記錄在口頭醫囑單或其他記錄紙上），並根據書面記錄內容大聲複述給下達醫囑的醫師聽，醫師在聽到複述的醫囑無誤後，要明確表示同意，經確認無誤後，由**執行。在特別緊急且人手緊張的情況下，**記錄口頭醫囑會影響到病人搶救時，可先按要求在保證正確用藥的前提下執行口頭醫囑，事後立即補記醫囑內容。口頭醫囑或**醫囑要在病人搶救或手術完成後六小時內按照醫囑要求補開醫囑。
手術病人或其他病人的口頭醫囑單要求由下達醫囑的醫師和執行**簽字確認，並存入病歷中儲存。
3.2.2.
3 所有急診檢驗檢查結果、危及到病人安全的異常檢查、檢驗結果（簡稱危急值）需要及時通知給臨床醫護人員。檢驗科和其他輔助檢查科室要建立檢查危急值報告標準，標準中要包括檢驗、檢查危急值的專案名稱、臨界值、報告流程和報告責任人。並以書面的形式確人，同時要對全科人員、新入職員工進行培訓。
檢驗危急值的報告可以通過lis系統自動控制，並提醒檢驗師。所有急診檢查專案的結果和/或危急值結果的書面報告要在審核後立即傳送，並**通知臨床科室，以便於醫師及時得到相關報告。
3.2.2.
4臨床科室工作人員，包括醫師和**在接聽到急診檢查結果、危急值結果報告後，要有書面記錄，並將記錄的內容大聲複述一遍給報告人聽，記錄的內容包括病人姓名、住院號、檢查專案名稱、檢查結果、接聽**時間、報告給主管醫師或值班醫師的時間等。各科要有記錄本登記，以便職能部門檢查。
3.2.2.5主管醫師或值班醫師接到檢查專案高危報告後，要及時對病人進行評估和處理，並在病程記錄中有記載。
3.2.2.
6急診病人入院前與接收科室的**溝通時，需將收治病人的性別、年齡、初步診斷、生命體徵、基本病情、病人可能需要的特殊醫療裝置（氧氣、心電監護、呼吸機等）以及病區問到的其他相關資訊等接**人員要有書面記錄並大聲複述給打**的人員，要得到對方的確認，同時醫護應相互告知。其他情況下進行的**溝通要按《醫療工作**溝通記錄管理規程》進行記錄。
3.3國際病人安全目標(ipsg.3)：改善高風險藥品的用藥安全
3.3.1 要求3：病房小藥櫃中的高濃度電解質溶液必須全部清理出去。包括但不限於以下藥品：氯化鉀、磷酸鉀、超過0.9%的氯化鈉溶液。
3.3.2 醫院相關政策：
3.3.2.
1各個診療區小藥櫃中不允許有高濃度電解質溶液，包括以下藥品：氯化鉀、磷酸鉀、超過0.9%的氯化鈉溶液。
其他高濃度電解質如葡萄糖酸鈣、硫酸鎂溶液等需要在個別診療區（例如手術室、icu病區）存放時要向藥學部、醫務部申請，經主管院領導批准。
3.3.2.2允許儲存高濃度電解質的診療區一定要採取醒目的標識、單獨上鎖存放、建立使用登記本等安全措施，以保證藥物使用安全。
3.3.2.
3高濃度的電解質溶液一般情況下要在藥學部經藥師調配，稀釋到安全濃度後才可以送出藥房。藥房靜脈配置提供每週7天，每天24小時的服務。在非常緊急的搶救情況下才可由診療區稀釋配置到安全濃度後使用。
3.4國際病人安全目標(ipsg.4)：消除手術錯誤
3.4.1 jci要求：
3.4.1.1 要求4：手術暫停(time out)：為了避免手術病人、手術方案和手術部位的錯誤，在手術開始前要使用術前核對清單，包括停止術前所有操作進行核對。
3.4.1.
2要求5：制訂術中進行手術暫停和核對相關的政策、流程和核對清單，使手術病人所要求的所有醫療文書要齊全、手術所要求的醫療裝置要準備好，而且功能正常，這些都要在手術開始前完成。
3.4.1.3要求6：對要進行手術部位進行精確、清晰的標記，可能情況下由病人講出病變部位。
3.4.2 醫院相關政策：
3.4.2.
1.手術審批：手術由科主任或行使科主任職責的其他專科負責人審批，科主任不在時由科主任指定的專科醫師負責審批，手術審批者在電子手術通知單上填寫手術時間、手術者及助手姓名、建議的麻醉方式、體位等，如果手術中有特殊要求應在手術通知單上註明。
不得超越許可權審批。擇期手術通知單應於手術前一天的上午12時之前完成審批並送達手術室，緊急或急診手術可用手寫手術通知單隨時通知，並在24小時內補發《手術通知單》。
3.4.2.
2手術室接到手術通知單後，麻醉科主任及手術室**長應按手術通知單上要求責成相關責任人對進行手術間、手術器械、手術使用物品、手術裝置等進行準備，包括對儀器、裝置、物品的功能測試，以確保手術順利進行。
3.4.2.3凡手術病人，由管床醫師及科主任按規定負責做好手術前準備及術前討論。術前準備包括：
患者和家屬心理準備、各種相關知情同意書、必要的檢查資料、**藥物準備、**準備、胃腸道準備（術前禁食、禁飲）、輸血準備、胃管及導尿管等準備，並向病人交待手術所需要的大概費用，並做好相應準備。伴有臟器功能不全者，或有糖尿病、心臟病等疾病者，務必請相關專科會診，參與術前討論。
3.4.2.4術前手術標記：所有手術操作，包括在手術室內進行的手術、在門診進行的手術、在急診進行的小手術都要進行手術標記。
3.4.2.
4.1住院病人由手術醫師在病區進行手術標記，門、急診手術的病人也應有手術醫師在門診或急診進行手術標記，除非是威脅到病人的生命安全的情況可以在手術室手術鋪單前進行手術標記。手術標記需要病人或家屬的參與，清醒病人進行確認時要觸動病人的肢體方向確定左右，要得到病人的認同。
昏迷的病人進行確認時要請病人家屬參與，要得到病人家屬的認同。
3.4.2.
4.2手術切口、穿刺點和手術部位的標記都要求準確、清晰，鋪單後還能夠看得清楚。手術標記要使用蘭色的油性標記筆，手術切口用單線來標記，畫線前先畫定位點，最後將定位點連成線。
穿刺點則用 「○」或點來表示。 手術部位（不是手術切口，用於確認左右或上下位置）的標記用大寫字母「b」來表示。
3.4.2.
4.3手術標記筆應放在各病區的指定地點，每位醫師都要知道具體地點，每一位術科醫師應隨身攜帶手術標記筆，手術室應備消毒後的標記筆供使用。標記筆只能用來作為手術標記，不准它用。
3.4.2.4.4以下情況必須手術標記：
成對的器官的手術：例如腎臟、輸尿管、卵巢、輸卵管、眼睛、肺臟、耳、手、足、肢體、鎖骨、肢體關節等。
取腹部正中切口、或在腹腔鏡下進行的手術，切口可以不做標記，但對哪一側的器官進行手術要有部位標記，並得到病人的確認。
雙側器官：例如腦、鼻。椎體水平不同手術，如椎間盤或椎體手術。手指、足趾、肋骨手術。
3.4.2.
4.5不需要進行標記的手術：成對器官同時進行的雙側手術，例如輸精管結紮手術；器官是位於中間位置或者是獨一無二的。
例如食管、胃、胰腺、肝臟、膀胱、子宮等部位。
3.4.2.
4.6需要穿刺的操作要在穿刺點進行標記，由自然腔道進入人體的內窺鏡手術根據實際情況標記，輸尿管鏡手術可在會**標記，支氣管鏡下操作可在頸部進行標記，胃腸道內鏡檢查不需要標記。牙齒等無法直接標記可在x光片上標記（但要區分x光片的正反面，避免弄錯）。
3.4.2.
5因為一歲以內的嬰兒進行標記時可能會留下永久性痕跡，因此，一歲以內嬰兒不允許在患兒**上進行手術標記。病人拒絕在**上進行手術標記時，醫師不得進行標識。但以上兩種情況必須在病歷上用示意圖來進行手術標記。
3.4.2.
6為了避免手術病人和手術部位的錯誤，在手術室的手術和門、急診小手術都要列出核對清單，手術開始前要停下其他所有工作認真核對清單中所要求的內容，以一致確認手術病人、手術方案、手術部位和病人體位是正確的且在正確的手術室。
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