曲靖市第一人民醫院臨床路徑及按病種收費的實施與應用效果評價
臨床路徑（clinical pathway，cp）是指「由醫療、護理及相關專業人員在疾病診斷明確以後，針對某種疾病或某種手術的具有科學性（或合理性）和時間順序性的患者照顧計畫。是醫院為使服務物件能減少費用，同時有效保證醫療服務質量而實施的一種科學的服務和管理方法。臨床路徑管理模式運用到單病種管理上，一是為了提高醫療質量，二是在保證醫療質量的基礎上降低醫療費用。
一、我院開展情況介紹
按照《曲靖市衛生局**關於開展臨床路徑管理試點工作及試點醫院名單的通知》等檔案精神，我院被定為臨床路徑試點醫院之一，於2023年3月選定心血管內科專業「不穩定性心絞痛介入**」、泌尿外科專業「良性前列腺增生」兩個專業及病種實行臨床路徑管理試點工作，取得了滿意的效果。
2023年12月，我院在開展臨床路徑管理試點工作的基礎上，進一步在全院範圍內推進臨床路徑管理工作，根據衛生部相關檔案及要求，結合醫院實際，制定了《曲靖市第一人民醫院臨床路徑管理實施方案》，成立了由張小德院長為組長的臨床路徑管理委員會、由陳衛文副院長為組長的臨床路徑指導評價小組，以及各臨床科室主任為組長的臨床路徑實施小組，按照《臨床路徑管理實施方案》，穩步推進臨床路徑管理工作。開展科室增加至24個、開展病種50個。
2023年9月，根據曲靖市發展和改革委員會、曲靖市衛生局、曲靖市人力資源和社會保障局《**關於開展按病種收費試點工作的通知》和《關於印發《開展按病種收費試點工作實施方案》的通知》檔案精神，醫院對12個病種開展按病種收費試點工作。
二、臨床路徑的具體實施
（一）臨床路徑的開發與制訂
1.各臨床科室選定1個以上病種實施臨床路徑管理，上報臨床路徑管理委員會審核。選定病種遵照以下原則：
（1）常見病、多發病。
（2）**方案相對明確，技術相對成熟，診療費用相對穩定，疾病診療過程中變異相對較少。
（3）結合醫院實際，優先考慮衛生行政部門已經制定臨床路徑推薦參考文字的病種。
2.我院在現有情況下，將臨床路徑及單病種醫囑**維護至電子病歷系統，醫囑遵循循證醫學原則，同時參考衛生部發布或相關專業學會（協會）和臨床標準組織制定的疾病診療常規和技術操作規範，包括飲食、護理、檢驗、檢查、處置、用藥、手術等。
3.根據本院實際情況，遵循循證醫學原則，確定完成臨床路徑標準診療流程需要的時間，包括總時間和主要診療階段的時間範圍。
4.製作符合臨床路徑文字
根據院實際情況，參考衛生部下發的臨床路徑表單進行制定。臨床路徑文字包括醫師版臨床路徑表、護理版臨床路徑表和患者版臨床路徑告知單。
（三）臨床路徑實施流程
1.經治醫師完成患者的檢診工作，會同科室個案管理員對住院患者進行臨床路徑的准入評估。
2.符合准入標準的，按照臨床路徑確定的診療流程實施診療，根據醫師版臨床路徑表開具診療專案，向患者介紹住院期間為其提供診療服務的計畫，並將評估結果和實施方案通知相關護理組。
3.相關護理組在為患者作入院介紹時，向其詳細介紹其住院期間的診療服務計畫（含術前注意事項）以及需要給予配合的內容。
4.經治醫師會同個案管理員根據當天診療專案完成情況及病情的變化，對當日的變異情況進行分析、處理，並做好記錄。
5.醫師版臨床路徑表中的診療專案完成後，執行（負責）人應當在相應的簽名欄簽名。
（四）變異的處理
進入臨床路徑的患者出現正向變異不影響臨床路徑的開展，繼續實施。出現負向變異達到一定程度的，及時退出臨床路徑，如：
1.在實施臨床路徑的過程中，患者出現了嚴重的併發症，需要改變原**方案的。
2.在實施臨床路徑的過程中，患者要求出院、轉院或改變**方式而需退出臨床路徑的。
3.發現患者因診斷有誤而進入臨床路徑的。
4.其他嚴重影響臨床路徑實施的情況。
（五）建立緊急情況警告值管理制度
建立緊急情況警告值管理制度，患者在臨床路徑實施過程中出現嚴重異常情況，處於危險邊緣的情況，迅速給予患者有效的干預措施和**。
（六）臨床路徑資料的收集與評價
個案管理員負責每月將科室開展臨床路徑情況，包括病種總病例數、進入路徑病例、變異、退出、進入與未進病例入住院天數與費用等資料認真收集整理，每月上報指導評價小組。指導評價小組每季度對臨床路徑實施的過程和效果進行評價、分析並提出質量改進建議。臨床路徑實施小組根據質量改進建議制訂質量改進方案，並上報指導評價小組。
三、應用效果評價
收集24個臨床科室，50個臨床路徑病種及12個單病種收費的相關資料，對實施效果進行初步評價。與非路徑患者相比，實施路徑患者住院日、住院費用、住院藥費均有不同程度下降。
（一）總體開展情況
目前開展臨床路徑專業24個，病種數50個，自開展以來，全院進入臨床路徑病例總數2556例，其中發生變異632例、退出527例、完成2029例
開展單病種收費試點科室14個，試點病種12個，開展至今，進入單病種收費病人451例，退出91例，完成360例。
（二）臨床路徑降低了住院日
醫院的平均住院日不僅是表現患者住院時間長短的乙個指標，而且是反映醫院工作狀況的乙個重要指標。實施臨床路徑規範了醫療、護理行為，同時協調了相關科室的工作，嚴格按照臨床路徑表單完成相應診療內容，使患者在住院期間的就醫過程不中斷，減少或消滅了無效住院日，縮短了住院時間。據統計50個病種實施臨床路徑以後，平均住院日均有所下降，下降幅度在10%—15%。
2023年、2023年、2023年全院平均住院日分別是14.59天、13.76天、13.
57天。
（三）臨床路徑降低了住院費用
經過統計發現，實施路徑患者與未實施路徑患者相比，住院費用降低了8%—10%。臨床路徑組以患者住院時間為序，規範了不必要的檢查、**，杜絕了亂檢查、亂收費現象，做到了合理檢查與合理**，既保證了醫療質量，又降低了住院費用。
（四）臨床路徑減少了抗菌藥品費用
據統計，實施路徑患者與未實施路徑患者相比，抗生素費用降低了9%—20%。抗生素使用是外科**中的重要部分，費用佔了藥品費用的大部分，抗生素的使用分為預防性用藥和**性用藥。應用臨床路徑後，規範了用藥程式，預防性抗菌藥物選擇與使用時機嚴格按《抗菌藥物臨床應用指導原則》選擇用藥，嚴格執行無菌手術抗生素使用原則，抗生素使用費用大大降低。
臨床路徑明顯縮短了患者平均住院日，減少了醫療費用，提高了醫療質量，提高了醫療資本運作效率，提高了醫院的綜合效益和競爭力，值得進一步擴大病種，大力推廣。這表明臨床路徑管理模式在單病種醫療質量管理中具有良好的應用效果和價值。
四、臨床路徑實施過程中存在的問題與前景
臨床路徑的制定和實施是乙個系統工程，醫院圍繞著臨床路徑實施過程需要在管理模式、經營理念和執行機制等方面進行改革。醫務人員的服務理念在短期內很難得到根本轉變，傳統的工作思路、方法、習慣等會潛移默化地對臨床路徑的順利實施產生不小的負面影響。為保證臨床路徑管理模式得到持久貫徹，必須針對醫務人員和臨床科室建立一套評價指標，確保其嚴格執行臨床路徑確定的診療專案。
運用「例外管理原則」，把控制重點集中在不正常、不符合單病種標準**方案的關鍵性差異上。要追根尋源，分析其發生原因，並及時反饋給專家組和醫務處。
儘管臨床路徑管理是一項全新的工作，但醫院在市場經濟中增強自身的競爭力，謀求自身的生存和發展，就必須在質量管理方面尋找較先進的管理模式。臨床路徑作為一種病種質量管理的現代模式，無論從提高醫療質量，還是降低醫療費用上，均表現出其良好的作用。因此，臨床路徑這一先進的管理模式，必定會受到越來越多的醫務人員青睞，並使其自身得到不斷的完善和發展。
曲靖市第一人民醫院
二〇一二年三月十三日
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臨床路徑及單病種檔案盒
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