運城市中醫醫院推拿科
oswestry功能障礙指數（oswestry disability index)
姓名性別年齡科別住院號
診斷該問卷專門設計為醫務人員了解您的腰痛（或腿痛）對您日常活動的影響。請根據您最近一天的情況，在每個專案下選擇乙個最符合或與您最接近的答案，並在左側的方框內打乙個 。
1. 疼痛的程度（腰背痛或腿痛）
□ 無任何疼痛
□ 有很輕微的痛
□ 較明顯的痛（中度）
□ 明顯的痛（相當嚴重）
□ 嚴重的痛（非常嚴重）
□ 痛得什麼事也不能做
2. 日常活動自理能力（洗漱、穿**服，等等活動）
□ 日常活動完全能自理，一點也不伴腰背或腿痛。
□ 日常活動完全能自理，但引起腰背或腿疼痛加重。
□ 日常活動雖然能自理，由於活動時腰背或腿痛加重，以致小心翼翼，動作緩慢。
□ 多數日常活動能自理，有的需要他人幫助。
□ 絕大多數的日常活動需要他人幫助。
□ 穿**物、洗漱困難，只能躺在床上。
3. 提物
□ 提重物時並不導致疼痛加重（腰背或腿）。
□ 能提重物，但導致腰背或腿疼痛加重。
□ 由於腰背或腿痛，以至不能將地面上的重物拿起來，但是能拿起放在合適位置上的重物，比如桌面上的重物。
□ 由於腰背或腿痛，以致不能將地面上較輕的物體拿起來，但是能拿起放在合適位置上較輕的物品，比如放在桌面上的。
□ 只能拿一點輕東西。
□ 任何東西都提不起來或拿不動。
4. 行走
□ 腰背或腿痛，但一點也不妨礙走多遠。
□ 由於腰背或腿痛，最多只能走1000公尺。
□ 由於腰背或腿痛，最多只能走500公尺。
□ 由於腰背或腿痛，最多只能走100公尺。
□ 只能借助拐杖或手杖行走.
□ 不得不躺在床上，排便也只能用便盆。
5. 坐
□ 隨便多高椅子，想坐多久，就坐多久。
□ 只要椅子高矮合適，想坐多久，就坐多久。
□ 由於疼痛加重，最多只能坐1個小時。
□ 由於疼痛加重，最多只能坐半小時。
□ 由於疼痛加重，最多只能坐10分鐘。
□ 由於疼痛加重，一點也不敢坐。
6. 站立
□ 想站多久，就站多久，疼痛不會加重。
□ 想站多久，就站多久，但疼痛有些加重。
□ 由於疼痛加重，最多只能站1小時。
□ 由於疼痛加重，最多只能站半小時。
□ 由於疼痛加重，最多只能站10分鐘。
□ 由於疼痛加重，一點也不敢站。
7. 睡眠
□ 半夜不會被痛醒。
□ 用止痛藥後，仍睡得很好。
□ 由於疼痛，最多只能睡6個小時。
□ 由於疼痛，最多只能睡4個小時。
□ 由於疼痛，最多只能睡2個小時。
□ 由於疼痛，根本無法入睡。
8. 社會活動
□ 社會活動完全正常，決不會因為這些活動導致疼痛加重。
□ 社會活動完全正常，但是這些活動會加重疼痛。
□ 疼痛限制劇烈活動，如運動，但對參加其他社會活動沒有明顯影響。
□ 由於疼痛限制了正常的社會活動，以致不能參加某些經常性的活動。
□ 由於疼痛限制參加社會活動，只能在家從事一些社會活動。
□ 由於疼痛，根本無法從事任何社會活動。
9. 旅行（郊遊）
□ 能到任何地方去旅行，腰背或腿一點也不痛。
□ 可以到任何地方去旅行，但會導致疼痛加重。
□ 由於受疼痛限制，外出郊遊超不過2個小時。
□ 由於受疼痛限制，外出郊遊最多不超過1小時。
□ 由於受疼痛限制，外出郊遊最多不超過30分鐘。
□ 由於疼痛，除了到醫院，根本就不能外出郊遊。
vaps視覺模擬疼痛評分法
0** 5中度痛 10極痛難忍
評定者簽名時間
JOA下腰痛評價表
主觀症狀 9分 lbp 3分 感覺障礙 2分 無3無2 偶有輕痛2輕度1 頻發靜止痛或偶發嚴重疼痛1明顯0 頻發或持續性嚴重疼痛0 運動障礙 mmt 2分 腿痛或麻 3分 正常 5級 2 4級1 0 3級 0 無3 adl受限 14分 重輕無 偶有輕度腿痛2 臥位轉身0 1 2 頻發輕度腿痛或偶有重...
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