關於印發《山東省護理文書
書寫基本要求和格式（試行）》的通知
魯衛醫字〔2010〕49號
各市衛生局、大企業衛生處、省（部）屬醫療機構：
為認真貫徹衛生部《關於印發《病歷書寫基本規範》的通知》（衛醫政發[2010]11號）和《關於加強醫院臨床護理工作的通知》（衛醫政發[2010]7號）的要求，結合我省護理工作實際，我廳組織制定了《山東省護理文書書寫基本要求和格式（試行）》，現印發給你們，請遵照執行。
二〇一〇年三月二十五日
山東省護理文書書寫基本要求和格式（試行）
根據衛生部《關於印發《病歷書寫基本規範》的通知》（衛醫政發[2010]11號）和《關於加強醫院臨床護理工作的通知》（衛醫政發[2010]7號）的要求，同時為加強基礎護理，落實護理交**制度，保證患者安全，**需要填寫或書寫的護理文書包括體溫單、醫囑單、病程記錄中的手術清點記錄和病重（病危）患者護理記錄及護理日夜交**報告。現將護理文書書寫基本要求和醫囑處理規定如下：
一、體溫單（格式見附件1）
體溫單用於記錄患者體溫、脈搏、呼吸及其他情況，內容包括患者姓名、科室、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術後天數、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數、出入液量、體重、住院周數等。主要由**填寫，住院期間體溫單排列在病歷最前面。
㈠體溫單的書寫要求
1.體溫單的眉欄專案、日期及頁數均用藍黑、碳素墨水筆填寫。各眉欄專案應填寫齊全，字跡清晰。
2.在體溫單40～42℃之間的相應格內用紅色筆縱式填寫入院、分娩、手術、轉入、轉出、出院、死亡及請假等專案。
3.體溫單的每頁第1日應填寫年、月、日，其餘6天不填年、月，只填日。如在本頁當中跨越月或年度，則應填寫月、日或年、月、日。
4.體溫單34℃以下各欄目，用藍黑、碳素墨水筆填寫。
5.手術後日數連續填寫10天，如在10天內又做手術，則第二次手術日數作為分子，第一次手術日數作為分母填寫。例：
第一次手術1天又做第二次手術即寫1（2），1/2，2/3，3/4……10/11，連續寫至末次手術的第10天。
6.患者因做特殊檢查或其他原因而未測量體溫、脈搏、呼吸時，應補試並填入體溫單相應欄內。患者如特殊情況必須外出者，須經醫師批准書寫醫囑並記錄在交**報告上。
其外出時間，**不測試和繪製體溫、脈搏、呼吸，返院後的體溫、脈搏與外出前不相連。
7.體溫在35℃（含35℃）以下者，可在35℃橫線下用藍黑或碳素墨水筆寫上「不公升」兩字，不與下次測試的體溫、脈搏相連。
㈡體溫、脈搏、呼吸、大便等的記錄
1.體溫的記錄
⑴體溫曲線用藍色筆或碳素墨水筆繪製，以「×」表示腋溫，以「⊙」表示肛溫，以「● 」表示口溫。
⑵降溫後的體溫是以紅圈「○」表示，再用紅色筆畫虛線連線降溫前體溫，下次所試體溫應與降溫前體溫相連。
⑶如患者高熱經多次採取降溫措施後仍持續不降，受體溫單記錄空間的限制，需將體溫單變化情況記錄在體溫記錄本中。
⑷常規體溫每日15:00測試1次。當日手術患者7:
00、19:00各加試1次；手術後3天內每天常規測試2次（7:00、15:
00）。新入院病人，即時測量體溫1次，記錄在相應的時間欄內。
⑸發熱患者(體溫≥37.5℃)每4小時測試1次。如患者體溫在38℃以下者，23:00和3:00酌情免試。體溫正常後連測3次，再改常規測試。
2.脈搏的記錄
⑴脈搏以紅點「● 」表示，連線曲線用紅色筆繪製。
⑵脈搏如與體溫相遇時，在體溫標誌外畫一紅圈。如
⑶短絀脈的測試為二人同時進行，一人用聽診器聽心率，一人測脈搏。心率以紅圈「○」表示，脈搏以紅點「● 」表示，並以紅線分別將「○」與「● 」連線。在心率和脈搏兩曲線之間用紅色筆畫斜線構成影象。
3.呼吸的記錄
呼吸的繪製以數字表示，相鄰的兩次呼吸數用藍黑或碳素墨水筆，上下錯開填寫在「呼吸數」項的相應時間縱列內。
4.大便的記錄
⑴應在15:00測試體溫時詢問患者24小時內大便次數，並用藍黑或碳素墨水筆填寫。
⑵大便失禁者，用「*」表示。
⑶3天以內無大便者，結合臨床酌情處理。處理後大便次數記錄於體溫單內。
⑷灌腸1次後大便1次，應在當日大便次數欄內寫1/e，大便2次2/e，無大便寫0/e。
㈢其他內容記錄
1.出量（尿量、痰量、引流量、嘔吐量）、入量記錄按醫囑及病情需要，用藍黑或碳素墨水筆如實填寫24小時總量。
2.血壓、體重的記錄血壓、體重應當按醫囑或者護理常規測量並用藍黑或碳素墨水筆記錄，每週至少1次。入院當天應有血壓、體重的記錄。
手術當日應在術前常規測試血壓1次，並記錄於體溫單相應欄內，入院時或住院期間因病情不能測體重時，分別用「平車」或「臥床」表示。
二、病程記錄中的手術清點記錄（格式見附件2）
手術清點記錄是指巡迴**對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術結束後即時完成。
1.用藍黑、碳素墨水筆填寫，字跡清楚、整齊，不漏項。
2.眉欄內容包括包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱等。
3.物品的清點要求與記錄
⑴手術開始前，器械**和巡迴**須清點、核對手術包中各種器械及敷料的名稱、數量，並逐項準確填寫。
⑵手術中追加的器械、敷料應及時記錄。
⑶手術中需交**時，器械**、巡迴**要共同交接手術進展及該台手術所用器械、敷料清點情況，並由巡迴**如實記錄。
⑷手術結束前，器械**和巡迴**共同清點台上、台下的器械、敷料，確認數量核對無誤，告知醫師。
⑸清點時，如發現器械、敷料的數量與術前不符，**應當及時要求手術醫師共同查詢，如手術醫師拒絕，**應記錄清楚，並由醫師簽名。
4.器械**、巡迴**在清點記錄單上籤全名。
5.術畢，巡迴**將手術清點記錄單放於患者病歷中，一同送回病房。
三、病重（病危）患者護理記錄（格式見附件3）
病重（病危）患者護理記錄是指**根據醫囑和病情對病重、病危患者住院期間護理過程的客觀記錄。
1.用藍黑、碳素墨水筆記錄，規範使用醫學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。
2.書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的症狀、體徵、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，採用24小時制記錄。
3.病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，並註明修改時間，修改人簽名。不得採用刮、粘、塗等方法掩蓋或去除原來的字跡。
4.病重（病危）患者護理記錄應當根據相應專科的護理特點書寫。
5.眉欄內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間。
6.詳細記錄出入量
⑴食物含水量和每次飲水量應及時準確記錄實入量。
⑵輸液及輸血：準確記錄相應時間液體、血液輸入量。
⑶出量：包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等，除記錄液量外，還需將顏色、性質記錄於病情欄內。
⑷根據排班情況每班小結出入量，大夜班**每24小時總結一次（7：00），並記錄在體溫單的相應欄內。
⑸各班小結和24小時總結的出入量需用紅雙線標識。
7.詳細記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體徵，記錄時間應具體到分鐘，一般情況下至少每4小時記錄1次，其中體溫若無特殊變化時至少每日測量4次。
8.病情欄內客觀記錄患者病情觀察、護理措施和效果等。記錄時間應當具體到分鐘。手術患者還應記錄麻醉方式、手術名稱、患者返回病室時間、傷口情況、引流情況等。
9.簽名欄內**籤全名。
10.根據患者情況決定記錄頻次，病情變化隨時記錄，病情穩定後每班至少記錄1次。
四、護理日夜交**報告（格式見附件4）
護理日夜交**報告用於記錄**在值班期間病房情況及患者的病情動態，以便於****全面掌握、了解病房和患者情況、注意事項及應有的準備工作。
1.白班用藍黑、碳素墨水筆填寫，夜間用紅色筆填寫。內容全面、真實、簡明扼要、重點突出。
2.眉欄專案包括當日住院患者總數、出院、入院、手術、分娩、病危、病重、搶救、死亡等患者數。
3.書寫順序：出科（出院、轉出、死亡）、入科（入院、轉入）、病重（病危）、當日手術患者、病情變化患者、次日手術及特殊**檢查患者、外出請假及其他有特殊情況的患者。
4.書寫要求
⑴出科患者：記錄床號、姓名、診斷、轉歸。
⑵入科患者及轉入患者：記錄床號、姓名、診斷及重點交接內容。其重點內容為主要病情、護理要點（管道情況、**完整性、異常心理及其護理安全隱患等）、後續**及觀察。
⑶病重（病危）患者：記錄床號、姓名、診斷。病情變化等記錄在病重（病危）患者護理記錄單上。
⑷手術患者：記錄手術名稱、回病房的時間、當班實施的護理措施、術後觀察要點及延續的**等。
⑸病情變化的患者：記錄本班主要病情變化、護理措施及下一班次護理觀察要點和後續**。
⑹次日手術的患者：記錄術前準備，交待下一班次觀察要點及相關術前準備情況等。
⑺特殊**檢查的患者：記錄所做**的名稱、護理觀察要點及注意事項。
⑻特殊檢查的患者：記錄檢查專案、時間、檢查前準備及觀察要點等。
⑼外出請假的患者：記錄去向、請假時間、醫生意見、告知內容等。
⑽其他：患者有其他特殊及異常情況時要注意嚴格交**，如情緒或行為異常、跌倒、摔傷等不良事件等。
5.護理日夜交**報告至少在科室儲存1年，不納入病案儲存。
五、醫囑的處理要求
醫囑是指醫師在醫療活動中下達的醫學指令。醫囑單分為長期醫囑單和臨時醫囑單。
山東省護理文書書寫基本要求和格式 2023年
山東省護理文書書寫基本要求和格式 2010年修訂版 根據衛生部 關於印發 病歷書寫基本規範 的通知 衛醫政 2010 11號 關於加強醫院臨床護理工作的通知 衛醫政發 2010 7號 和 衛生部辦公廳關於在醫療機構推行 式護理文書的通知 衛辦醫政發 2010 125號 的要求，切實減輕 書寫護理文書...
護理文書書寫基本要求和格式
根據衛生部 關於印發 病歷書寫基本規範 的通知 要求，切實減輕 書寫護理文書的負擔，加強基礎護理，落實護理交 制度，保證患者安全，需要填寫或書寫的護理文書包括體溫單 醫囑單 病程記錄中的手術清點記錄和病重 病危 患者護理記錄及護理日夜交 報告。現將現將有關要求和格式通知如下 一 體溫單 體溫單用於記...
護理文書書寫規範及要求
一 基本要求 1.根據衛生部 病歷書寫基本規範 2010 及 衛生部辦公廳關於在醫療機構推行 式護理文書的通知 衛辦醫政發 2010 125號 檔案要求制定本規範。2.需要填寫 書寫的護理文書包括 體溫單 醫囑單 病危 病重 患者護理記錄單 手術清點記錄單。3.護理文書一律使用藍黑或碳素墨水筆書寫。...