北城社群衛生服務中心
隨著經濟的發展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病等慢性疾病發病率和患病率呈快速上公升趨勢，致殘率、致死率嚴重影響患者的身心健康，並給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔，因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心，慢性病的預防是慢性病防治最有效手段，慢性病的防治好壞直接關係到慢性病防治的效果，服務中心（站）要充分認識慢性病防治的重要性，將慢性病防治工作納入各醫訪單位的考核目標，創造支援性的環境，走"防治結合，預防為主"的道路，根據上級的相關檔案精神的要求，特制定今年慢性病的防治計畫。
一、工作目標。
1、建立慢性病基礎資訊系統，利用現有網路對高血壓、糖尿病等慢性疾病進行微機管理，由領導分管此項工作，責任落實到人。
2、利用居民健康檔案私組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發現慢性病人，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
3、加強轄區高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高慢性病的規範管理率和控制率，提高高血壓、糖尿病患者的自我管理和知識技能。減少或延緩高血壓、糖尿病併發症的發生。
4、以服務站為基礎，從群體防治著眼，個體防治入手，綜合性醫院診斷，個體化**，服務站隨訪管理高血壓，糖尿病管理模式和機制。
5、加強健康教育相健康促進，定期開展高血壓，糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及轄區居民慢性病防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。
6、建立規範化的高血壓、糖尿病計算機檔案管理系統。
二、建擋工作目標
1、建立居民健康檔案，轄區服務人口基線調查率大於50%。
2.建立高血壓，糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪記錄，**記錄及健康教育記錄。
三、高血壓工作目標
1、對高血壓患者進行規範化管理，其血壓控制率大於60%。·
2.發現並減少登記高危人群20名。
3.高危人群每年至少測一次血壓，比例達60%。
4.高危人群的干預有記錄及效果評價。
5、居民高血壓隨訪知曉率達60%。
四、糖尿病工作目標
i、對糖尿病患者進行規範化管理，血糖控制到6o以上。
2.發現並登記的高危人群，每年至少測一次血糖的比例達40
3.高危人群防治知曉率達60。、
4.對高危人群和普通人群進行健康教育有記錄和效果評價。
五、實施計畫:
1、建立慢性病網路直報系統，對今年新發的慢性病例進行網路直報，建立慢性病直報工作制度，責任落實到人。
2. 高血壓患者的隨訪管理和轉診。對檢出的高血壓患者收集詳細病史，進行必要的體格檢查和實驗檢查，並填寫《社群高血壓患者管理卡》按規定進行轉診，幫助患者制定自我管理計畫，對高血壓患者進行自我管理的技術支援。
3，糖尿病患者的隨訪管理和轉診，對檢出的糖尿病患者，根據患者的臨床情況和綜合**方案，進行隨訪和管理，並填寫《社群糖尿病患者管理卡》當患者出現符合轉診情況的病情時，及時轉診到上級醫院，待病情穩定時再轉回，繼續**和隨訪，幫助患者制定自我管理計畫，對患者進行自我管理支援。
4、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導和干預。
①按照高血壓、糖尿病的高危人群的具體標準，通期日常診療，健康體檢，建立健康檔案，主動篩查等方式發現高血壓、糖尿病高危人群。
②高血壓、糖尿病高危人群的健康指導莉干預，對高危人群進行群體和個體健康指導，相結合的方法，開展健康教育，以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病對相關知識及危險因素的了解，給予健康方式的指導，定期測量血壓、血糖。
5、轄區一般人群的健康促進根據健康人群需求，在轄區廣泛開展饅病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式:減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發生。在轄區每月舉辦一次慢性病知識講座和健康方式講座，義診等活動，利用居民活動室等公共場所發放各種健康宣傳資料，並在轄區免費測血壓、血糖活動。
六、評估:
1、高血壓、糖尿病建檔動態管理情況，高血壓、糖尿病隨訪開展情況，雙向轉診執**況，35 歲患者首診測血壓開展情況，就診者滿意度等。
2.高血壓、糖尿病防治知曉率，相關危險行為的改變率，病情控制情況和藥物規範**情況。
七、督導和考核
1、由衛生服務中心組織督導和考核，考核情況及時反饋到各服務站，
以便及時改進工作。
2. 制定內部的工作制度，加強自我檢查。
3. 考核指標
4.轄區高血壓、糖尿病患者的建檔率和合格率。
①高血壓、糖尿病患者隨訪人數和規範管理率。
②醫務人員的培訓及培訓合格率。
③慢性病人群防治知識知曉率。
④患者生活方式改變率和控制率。
⑤工作制度制定和實施情況。
⑥各種活動的記錄和歸檔情況。
北城社群衛生服務中心
2023年
慢性病病友俱樂部工作計畫
隨著當前高血壓 糖尿病等慢性病患者數量日益增多，且大多數患者對這些慢性病缺乏必要的防治知識等特點，慢性病教育工作越來越受到社會各界的廣泛關注和各基層醫療衛生機構的重視，我們社群衛生服務機構堅持以病友會為載體，開展各種形式的健康教育活動，具體工作計畫如下 一 建立健全組織機構 病友俱樂部以我轄區常住居...
2023年慢性病工作計畫
隨著經濟的發展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓 糖尿病 冠心病 惡性腫瘤等慢性疾病發病率和患病率呈快速上公升趨勢，致殘率 致死率高，嚴重影響患者的身心健康並給個人 家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在社群，慢性病的社群預防是慢性病防治最有效的手段，...
慢性病防控工作計畫
為認真貫徹落實慢性病防治工作總體要求，積極參與建立 慢性非傳染性疾病綜合防控示範區 工作，結合學校教育的特點，落實與加強慢性病防治知識的普及，幫助師生樹立正確的健康觀，採取健康的生活方式，從群體防治著眼，個體服務入手，認真組織實施慢性病干預專案。一 建立組織 完善網路 落實責任 為加強對慢性病綜合防...