no：名稱申請日期：
2、申請人應當如實向許可機關提交有關材料和反映真實情況，並對申請材料的真實性、有效性、合法性負責。
3、提交的申請材料、證件應當是原件，如需提交影印件的，應當在影印件上註明與原件一致，並由申請人或者指定代表（委託**人）簽字（蓋章）。
4、提交的申請材料、證件應當使用
a4紙。
5、填寫申請書應當字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍色或者黑色）。
6、在申請許可過程中，申請人應當認真閱讀申請書的內容。如有疑問，請登入 **，查詢相關內容。
填報說明
1. 名稱應當與《名稱預先核准通知書》核准的名稱或者營業執照上標註的名稱一致。
2. 填寫經營場所時要具體表述所在位置，明確到門牌號、房間號，與登記註冊要求一致。
3. 本申請書內所稱負責人包括：①企業法人的法定代表人；②個人獨資企業的投資人；
③分支機構的負責人；④合夥企業的執行事務合夥人（委派代表）；⑤個體工商戶業主；
⑥農民專業合作社的法定代表人。
4. 主體型別按照申請註冊登記的型別填寫，包括：（1）內資企業：
國有企業，集體企業，股份合作企業，聯營企業，有限責任公司，股份****，個人獨資企業，合夥企業，其他企業；（2）港、澳、台商投資企業：合資經營企業（港或澳、台資），合作經營企業（港或澳、台資），港、澳、台商獨資經營企業，港、澳、台商投資股份****；（3）外商投資企業：中外合資經營企業，中外合作經營企業，外資企業，外商投資股份****；（4）個體工商戶；（5）農民專業合作社。
5..申請人自願選擇食品經營方式和經營專案，並在□中打√。申請人應按照是否為實物經營的形式，在經營方式後（）內對應的□中打√，經營方式只能選擇其中的一種；經營專案允許兼項選擇,並在（）內對應的經營品種□中打√，經營其它品種的，還應在《經營專案食品類別列表》對應品種□中打√；有現場製售的，在□中打√，並參照《類別列表》填寫具體製售品種，現場製售僅限商場、超市、市場內。
6. 本申請書內所稱食品安全專業技術人員是從事食品質量檢驗或食品安全檢查等工作的負責人員，由企業根據經營需要自行確定；食品安全管理人員是指企業內部專職或兼職的食品質量安全負責人；個體工商戶的食品安全專業技術工作和食品安全管理工作由業主承擔。
7. 外籍人員無需填寫民族、戶籍登記住址，但需在戶籍登記住址一欄填寫國籍。
食品流通許可申請表
名稱經營場所北京市區（縣） （門牌號、房間號）住所北京市區（縣） （門牌號、房間號）
固定**
負責人聯絡**
移動**
主體型別申請副本數量份
經營面積平方公尺產權人
房屋使用期限房屋使用
方式自有□ 租賃□ 無償使用□
e-mail 郵政編碼
許可範圍經營方式：（實物經營 □ 非實物經營 □）
1.批發 □
2.零售 □
3.批發兼零售 □
經營專案：
1.預包裝食品 □
2.散裝食品 □（熟食品□ 水產品□ 鮮肉□ 其它□） 現場製售 □：
本單位（本人）承諾，申請流通許可證所提交材料真實有效。謹此對真實性承擔責任。
申請人簽字（蓋章）： 指定代表或委託**人簽字：
年月日年月日
負責人情況登記表姓名性別
民族戶籍登記住址
身份證件名稱
及號碼職務
固定**
任免單位聯絡**
移動**
（身份證件影印件貼上處）
備註：食品經營單位負責人應當履行以下承諾（宣告），並簽字加蓋單位公章。
負責人承諾（宣告）：
本人向許可機關鄭重宣告：過去五年內，本人擔任主管人員所在的食品生產經營單位，不存在被吊銷食品生產、流通或者餐飲服務許可證的情形。同時，本單位將嚴格遵守《食品安全法》第九十二條第二款的規定。
謹此承諾，本表所填內容不含虛假成份，現親筆簽字（蓋章）確認。
簽字（蓋章）：
年月日注：負責人範圍請參照第一頁填報說明第3項。
食品安全專業技術人員、 食品安全管理人員情況登記表
人員分類姓名性別
民族戶籍登記住址
身份證件名稱
及號碼職務
食品安全專業技術人員
姓名性別民族
戶籍登記住址
身份證件名稱
及號碼職務
聯絡**
食品安全管理人員
備註食品經營單位食品安全管理人員應當履行以下承諾（宣告），並簽字加蓋單位公章。
食品安全管理人員承諾（宣告）：
本人向許可機關鄭重宣告：過去五年內，本人擔任主管人員所在的食品生產經營單位，不存在被吊銷食品生產、流通或者餐飲服務許可證的情形。
謹此承諾，本表所填內容不含虛假成份，現親筆簽字（蓋章）確認。
簽字（蓋章）：
年月日指定（委託）書
茲指定（委託） （代表或**人姓名）向工商行政管理機關辦理
（名稱）的食品流通許可申請相關手續。
委託事項及許可權：
1、□ 同意 □ 不同意核對申請材料中的影印件並簽署核對意見；
2、□ 同意 □ 不同意修改自備材料中的填寫錯誤；
3、□ 同意 □ 不同意修改有關**的填寫錯誤；
4、□ 同意 □ 不同意領取《食品流通許可證》和有關文書；
5、其他委託事項及許可權（請詳細註明）：
指定或者委託的期限：自年月日至年月日
指定代表或委託**人簽字：
指定代表或委託**人****：固定**
移動**
（指定代表或委託**人身份證明影印件貼上處）
指定（委託）人簽字或加蓋公章：
年月日注：1、指定（委託）人是指申請人。申請人是法人和經濟組織的由其蓋章；申請人是自然人的由其本人簽字或蓋章。
2、委託事項及許可權，由指定（委託）人選擇「同意」或「不同意」，並在□中打√；第5項按授權
內容自行填寫。
食品流通許可審核意見表名稱負責人
經營場所許可範圍
審查意見
經審查，申請人提交材料齊全、符合法定形式，且申請條件符合《食品安全法》第二十七條第一項至第四項以及《食品流通許可證管理辦法》的要求。
建議准予許可。
受理審查人員簽字： 年月日
核准意見
經審核，申請人提交材料齊全、符合法定形式，且申請條件符合《食品安全法》第二十七條第一項至第四項以及《食品流通許可證管理辦法》的要求。
同意准予許可。
審核人員簽字： 年月日
備註核發《食品流通許可證》情況登記表發證人員簽字發證日期年月日
本人領取了許可證正本1份，副本份。
領取許可證情況
領取人簽字（蓋章）： 年月日
領取人身份證影印件貼上處
備註注：指定代表或委託**人領取許可證時，可不再提交領取人身份證影印件。
食品流通許可申請書
no名稱申請日期 北京市食品藥品監督管理局 2013年第一版 填報說明 1.名稱應當與 名稱預先核准通知書 核准的名稱或者營業執照上標註的名稱一致。2.填寫經營場所時要具體表述所在位置，明確到門牌號 房間號，與登記註冊要求一致。3.本申請書內所稱負責人包括 企業法人的法定代表人 個人獨資企業的投資人...
食品流通許可申請書
名稱申請日期 國家工商行政管理總局監製 填報說明 1 主體型別按照註冊登記的企業型別或者個體工商戶 農民專業合作社填寫。2 本申請書內所稱負責人包括 企業法人的法定代表人 個人獨資企業或個人獨資企業分支機構的投資人 分支機構的負責人 合夥企業的執行事務合夥人 委派代表 個體工商戶本人 農民專業合作社...
食品流通許可申請書
名稱 江蘇省工商行政管理局制 食品流通許可申請提交材料目錄 食品流通許可申請事項 注 1.名稱 應與 名稱預先核准通知書 中被核准的名稱或者營業執照上標註的名稱一致 2.主體型別 填寫 企業 個體工商戶 或者 農民專業合作社 3.經營場所 應填寫市 縣 區 鄉 鎮 村 街道名 門牌號。4.場所類別 ...