第使用單位（全稱蓋章）
企業**
詳細位址
郵政編碼
化學品名稱
化學品類別
申請日期年月日
國家履行《禁止化學**公約》工作領導小組辦公室
填寫說明
1、 為科研、醫療、製造藥物或者防護目的需要使用第一類監控化學品的，應當向國家履行《禁止化學**公約》工作領導小組辦公室提出正式書面申請並填寫此申請書。
2、 需要使用第二類監控化學品的，應當向所在地地市級或省級履行《禁止化學**公約》工作主管部門提出正式書面申請並填報此申請書。
3、 此申請書各種名稱等需填寫全稱，化學品名稱用正式化學命名法。
4、 此申請書一律用鋼筆或簽字筆填寫，字跡清晰工整。
5、 此申請書填寫好後連同本表所要求的附件一式三份，報送國家履行《禁止化學**公約》工作領導小組辦公室或省級或地市級履行《禁止化學**公約》工作主管部門。
承諾為履行《禁止化學**公約》義務，加強對監控化學品的管理，保證做到：
1、建立、健全完善監控化學品的管理體系，對所使用的第一類、第二類監控化學品的採購、運輸、貯存、生產使用等全過程進行綜合管理。
2、憑國家履行《禁止化學**公約》工作領導小組辦公室或省級履行《禁止化學**公約》工作主管部門審查批准檔案到指定的生產或經營單位購買，並辦理危險品運輸手續，保證運輸安全。
3、購進的第一類、第二類監控化學品，不轉售、串換或挪作他用。
4、對購進的監控化學品建立嚴格的出、入庫檢查、登記制度。發現丟失、被盜時立即報告當地公安機關和所在地履行《禁止化學**公約》工作主管部門，積極配合公安機關進行查處。
5、按照國家履行《禁止化學**公約》工作領導小組辦公室的有關要求，準備完整的資料和資料，定期申報資料，接受監督檢查。
法人代表：
年月日單位公章）
一、企業基本情況表
二、各部門審查意見
附件一覽表
1、企業地理位置圖及交通圖
2、廠區平面位置圖
3、使用監控化學品車間（實驗室）工藝流程圖
4、車間（實驗室）裝置平面布置圖
5、所生產產品說明書
經營參考第二類監控化學品申請書
申請單位 蓋章 企業 詳細位址 郵政編碼 化學品名稱 化學品類別 申請日期年月日 國家履行 禁止化學 公約 工作領導小組辦公室 填寫說明 1.經營第二類監控化學品的單位，應當向所在地地市級或省級履行 禁止化學 公約 工作主管部門提出書面申請並填報此申請書。2.此申請書各種名稱須填寫全稱，化學品名稱用...
危險化學品安全使用許可證變更申請書
申請單位 經辦人聯絡 填寫日期 填寫說明 一 本申請書封面 申請編號 申請日期 受理編號 受理日期 由發證機關經辦人填寫，本申請書的其他內容由申請安全使用許可證的單位填寫。申請編號 受理編號 應按照如下原則編寫 ab危化使c字 d e號 a 表示發證機關所屬省 自治區 直轄市的代字 b 表示發證機關...
易制毒化學品購買申請書
資產與實驗室管理處 因教學 科研需要，現申請購買歸屬安全管制類化學品 藥品 內容 數量詳見下表 本人已了解該類物品的相關管理規定，並保證在保管 使用過程中嚴格遵守。如有違反，所產生的後果中，本人願意承擔相應責任。申請人注 上表所述試劑 藥品 如非一次領用完畢，請另紙說明領用計畫安排。上報情況屬實，同...