蒲城縣中醫醫院質控工作方案
（徵求意見稿）
醫療質量是醫院管理的核心，質量控制是維護醫療安全的有效手段。優質的醫療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益。我院質量控制經過多年的發展，已經積累了許多經驗和教訓，但質量控制一直不能盡如人意。
我院現在還處於小質控範疇階段，僅僅是對病歷質量進行控制；護理、院感、檢驗、藥劑等質控仍在相關部門。經過多次迎接各級部門檢查，發現我院質量控制還不到位，病歷質量雖然較前有了很大進步和提高，但距做的比較好的兄弟單位，我們還有較大差距，如病歷中差錯較多，排版雜亂，漏洞較多，談話不詳盡，說到的沒做到，做到的沒寫下來，書寫不詳細，無受委託人簽字，無效授權等等問題，直接導致我們在醫療糾紛處理上的被動，間接的導致我們的賠付較高，不但給醫院造成經濟和名譽的損傷，也給臨床科室的醫生造成較大的精神壓力和經濟壓力。如何提高質量，改變現狀，降低醫療風險，讓醫生的精力投入到提高技術上來，減少質量隱患帶來的困擾。
現特制定全程醫療質量控制方案，以求正確有效地實施醫療質量管理制度和規範。
1.思想上要高度重視，要把醫療質量當成首要任務來抓，做到質量第一，質量提公升才能減少事故和醫療糾紛，減少損傷，降低賠付率，進而減輕醫生的負擔和壓力；只有規範了醫療行為，嚴格病歷書寫，才能減少差錯和事故的發生。尤其是臨床科主任要重視。
2.醫務科協助臨床科室建立較規範的病歷書寫模板，完善相關知情同意書、病歷質量審核表、會診流程審批表（指外聘專家會診）、外請專家知情同意書、自費檢查材料藥品使用告知書等。臨床科室就科室主要病種建立科內入院、出院知情同意書模板，模板要詳盡，尤其是入院病情、**經過、**效果、出院醫囑等，出院知情同意書要求有患者或受委託人簽字並蓋指印確認，並留存於病歷中。
3.重視細節，細節決定成敗。包括排版問題，雜亂的排版，錯別字及錯誤的標點符號，使乙份病歷猶如雜亂不堪的屋子，使人沒有認真感，沒有好感。
4.質控下移，臨床科室主任為科室質控第一責任人，病歷抽查任務質控科具體負責組織專家檢查病歷，採用抽查方式，每週不定時隨機抽查2-3個科室，隨機抽查被檢查科室執行病歷的10%-20%，採用現場檢查，現場出具處罰三聯單並由被檢查科室主任簽字確認（質控科乙份，被檢查科室留存乙份，財務科乙份），質控科負責將處罰統計結果報送醫務科、主管院長及院長各乙份。每月統計後全院通報批評。
臨床科室病歷在病人出院後由科主任審核並簽字後病案管理室下科室收取，由質控科審閱病歷人員逐一對其進行審閱，並填寫蒲城縣中醫醫院住院病案質量評分表。對存在排版不規範、出現錯別字、書寫內容前後矛盾、缺項漏項等問題的病歷，給予打回重新書寫。對於屢教不改，書寫病歷態度不端正的臨床醫師，病歷書寫多次出現原則性錯誤，存在嚴重缺項的病歷，由質控科統計後上報醫務科，開具處罰單並報主管院長，給予每份病歷處罰10分，並由質控科科長、醫務科科長、主管院長簽字後報送財務科執行。
對於經質控科審閱後合格的病歷，由病案室工作人員給予整理、編碼、登記、歸檔、上架。醫務科組織相關專家就病案室當月歸檔病歷隨機抽取5%—10%進行檢查，達到質量管理要求的予以歸檔，達不到要求的病歷，比如出現明顯的排版不規範、錯別字、書寫內容前後矛盾、缺項漏項等問題，甚至有嚴重缺陷的病歷，給予質控科病歷審閱者進行處罰，每份病歷處罰5分、並給予病歷書寫者處罰5分/份、科主任3分/份、並打回重新書寫。如抽取歸檔病歷中發現丙級病歷，處罰質控科病歷審閱者每份病歷20分、處罰病歷書寫者每份病歷30分、處罰科主任20分/份，由醫務科開具處罰單，經主管院長簽字同意後報送財務科執行。
由於病歷出現嚴重缺陷而未被抽查出造成醫療糾紛的，按照醫療糾紛相關規定處理。此措施分階段分步驟進行（前期為督導，後期實際執行，建立試點科室，院上給予一定鼓勵及獎勵支援）。
執行標準及時間：給予書寫規範的每份病歷（能嚴格按照中醫病歷書寫基本規範第一版要求進行書寫，病歷排版規範，無錯別字，各項記錄完整，病歷內容中醫內涵突出並無嚴重錯誤及缺陷等）獎勵50元，書寫不規範的病歷按照考核表標準執行。
1、2023年10月20日前對所抽查病歷檢查結果不獎不罰不通報
2、2023年10月21日——2023年12月20日
對所抽查病歷檢查結果只獎不罰並予以通報
3、2023年21月21日起所抽查病歷檢查結果既獎又罰並予以通報
蒲城縣中醫醫院
二〇一三年十月十四日
附：1、蒲城縣中醫醫院病歷質量審核表
2、蒲城縣中醫醫院執行病歷檢查處罰單
3、蒲城縣中醫醫院歸檔病歷檢查處罰單
蒲城縣中醫醫院病歷質量審核表
附件一：住院電子病歷一般專案考核表
附件二：住院電子病歷時限內容考核表
附件三：住院電子病歷內涵質量考核表
蒲城縣中醫醫院執行病歷檢查處罰單
蒲城縣中醫醫院執行病歷檢查處罰單
蒲城縣中醫醫院執行病歷檢查處罰單
蒲城縣中醫醫院歸檔病歷檢查處罰單
蒲城縣中醫醫院歸檔病歷檢查處罰單
質控辦工作方案
醫院全程醫療質量控制實施方案 醫療質量是醫院發展之本，為保證我院在醫療市場競爭中保持優勢 不斷發展，特此制定全程醫療質量控制方案，以求正確有效地實施標準化醫療質量管理。一 指導思想 一 實行全面和全程質量控制。建立從患者就醫到離院，包括門診醫療 病房醫療和部分院外醫療活動的全程質量控制流程和全程質量...
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