質控辦工作方案

醫院全程醫療質量控制實施方案

醫療質量是醫院發展之本，為保證我院在醫療市場競爭中保持優勢、不斷發展，特此制定全程醫療質量控制方案，以求正確有效地實施標準化醫療質量管理。

一、指導思想

（一）、實行全面和全程質量控制。建立從患者就醫到離院，包括門診醫療、病房醫療和部分院外醫療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。明確管控內容並將其納入醫療管理部門的日常工作，實施動態監控並與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。

（二）、以規章制度和醫療常規為依據，並不斷修訂完善。

（三）、強化各種醫療技術把關制度，如**醫師負責制度、會診制度和病例討論制度等，將醫務個人醫療行為最大限地引導到正確的診療方案中。

（四）、質量控制部門有計畫、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協同作用的質量問題，進行專門調研，並制定全面的干預措施。

二、管理體系

全程醫療質量的人員組成可分為醫院醫療質量管理委員會、科室醫療質量控制小組和各級醫務人員自我管理**管理體系。

（一）、醫院醫療質量管理委員會

醫院醫療質量管理委員會由院領導和專家教授組成，院長任主任，院長是醫療質量管理工作的第一責任者。醫療質量控制作為常設的辦事機構。其職責分述如下：

1、醫療質量管理委員會職責

（1）、教育各級醫務人員樹立全心全意為患者服務的思想，改進醫療作風，改善服務態度，增強質量意識。保證醫療安全，嚴防差錯事故。

（2）審校醫院內醫療、護理方面的規章制度，並制定各項質量評審要求和獎懲制度。

（3）、掌握各科室診斷、**、護理等醫療質量情況．及時制定措施，不斷提高醫療護理質量。

（4）、對重大醫療、護理質量問題進行鑑定，對醫療護理質量中存在的問題，提出整改要求。

（5）、定期向全院通報重大醫療、護理質量情況和處理決定。

（6）、對院內有關醫療管理的體制變動，質量標準的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。

2、醫療質量控制辦公室職責

（1）、醫療質量控制辦公室接受主管院長和醫療質量管理委員會的領導，對醫院全程醫療質量進行監控。

（2）、定期組織會議收集科室主任和質控小組反映的醫療質量問題，協調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。

（3）、抽查各科室住院環節質量，提出干預措施並向主管院長或醫院醫療質量管理委員會匯報。

（4）收集門診和病案質控組反饋的各科室終未醫療質量統計結果，分析、確認後，通報相應科室人員並提出整改意見。

（5）、每季度向醫院提出全程醫療質量量化考核結果，以便與績效工資掛鉤。

（6）、定期編輯醫療質量演示文稿和不良醫療檔案公示欄。

三、考核內容

全程醫療質量控制包括門診醫療、病房醫療、院外部分醫療活動等多個組成部分。

四、考核方法和獎懲制度

1、門診醫療質量由各門診部負責考核、統計；基礎質量由醫務處、護理部、科教處等職能處室負責考評。住院醫療環節質量由質控辦牽頭對正在診療過程中的「活病歷」隨機抽查，按考核表內容逐點考核，一般每個月對每個醫療組考核1-2次；終未質量主要由病案室質控組負責考評。

2．分析各項診療活動對整體醫療質量的影響程度，對各質控點控制措施的落實情況，按合格（√）、輕度缺陷(1)、中度缺陷（2）、重度缺陷（×）分為四個級別進行定性標化，並在質控考核表扣除相應分值。

具體評分要求如下：

①病房醫療質量監控量化考核的滿分為80分，如檢查的各項所得總分大於64分為合格。

②各質控點（考核中每單項）檢查實得分數佔應得分數的百分數≥80％者為合格，70％～79％為輕度缺陷，60％～69％為中度缺陷，< 60％為重度缺陷。

舉例說明：如共檢查三份病歷的「入院三天內每日記錄病程」一項，應得分合計6分，而實得分為4分，則該質控點得分4／6=67％，定為中度缺陷。

3、質控辦每季度對各質控點缺陷發生情況統計分析一次，並排出名次，張榜公布。科室考核分值與科室績效工資掛鉤。

4、重大醫療質量問題按醫院有關規定視情節給予罰款，取消先進科室評審資格和對責任人進行行政處罰等處理。