工傷仲裁申請書

2021-12-24 16:17:15 字數 944 閱讀 1040

申請人:張三,男,2023年10月3日出生,漢族,住址:×××省×××市×××區×××。(聯絡**:1301××××623)

被申請人:×××市×××****,住所地:×××市×××工業園×××號。

法定代表人:×××,負責人。(聯絡**:139××××9653)

請求事項:

請求裁決被申請人賠償申請人交通費×××元、鑑定費×××元、伙食補助費×××元,護理費×××元,再次鑑定費×××元、停工留薪工資×××元、一次性傷殘補助金×××元、一次性傷殘就業補助金×××元、一次性工傷醫療補助金×××元,以上共計:×××元。

請求裁決被申請人承擔全部仲裁費用。

事實和理由:

2023年5月12日上午7時許,申請人在當班工作期間,右手不慎被機器卡傷,造成右手掌、背側**撕脫傷,右手拇指脫套傷,右手1、2掌腕關節開放性脫位。2023年11月5日,×××市勞動和社會保障局作出了×××勞社傷認字[2011]423號工傷認定書,認定申請人為工傷。2023年8月13日,申請人被鑑定為7級傷殘。

被申請人從事故發生至今,除支付了申請人的醫療費用外,拒不賠償申請人的其餘損失,無奈向貴委申請仲裁。

綜上所述,申請人因工受傷,依法應享受相關的工傷保險待遇,請貴委支援申請人的申請請求,保護申請人的合法權益。

此致×××市勞動人事爭議仲裁委員會

申請人(簽名):

年月日張三損失清單

1、醫療費:被申請人已支付

2、交通費:×××元

3、鑑定費:×××元

4、伙食補助費:×××元

5、護理費:×××元

4、再次鑑定費:×××元

5、停工留薪工資:申請人工資× m個月=×××元

6、一次性傷殘補助金:申請人工資×n個月=×××元

7、一次性傷殘就業補助金:當地職工平均工資×k個月=×××元

8、一次性工傷醫療補助金:x年×當地職工平均工資=×××元

總計:×××元

工傷賠償仲裁申請書

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