《寫好病歷的點滴體會:》 ------與醫生們交流
1.寫大病歷時用貼上的方法，往往會有模版內容與實際專科病變不相同的情況。故希望大家要認真對照後應用。
2.輸血別忘了寫《輸血記錄》，尤其是對效果的評估。
3.臨時醫囑的給藥，勿忘寫清楚用法。
4.任何病情變化都必須及時告知患者及家屬；所有的診療措施必須得到病人和家屬的知情同意。
5.提高診療水平不是一日之功，而經過短時間學習語文卻可以減少錯別字和病句。
6.寫病歷就象寫議**。診斷是論點，輔助檢查和體徵是論據，而描述病情則是論證的過程。所以，帶著求證的目的就會寫出完整的病歷。
7.醫囑中的護理級別要隨病情及時改變。
8.輔助檢查要針對病情，體現個性。大型檢查不能象喝白開水那樣隨意。
9.對病情和病變的描述，要遵循教科書用規範的語言。
10.超範圍（說明書）**，以及所有無依據和無理由的診療措施，都會被醫保處罰，甚至是要輸官司的。
11.抗生素的應用是專項檢查內容，一定要交待周密。
12.「三大討論」（術前、危重與疑難和死亡討論）記錄不僅體現醫療質量水平，而且承擔法律責任，因此絕不可掉以輕心！
13.交歸檔病歷前對照「排序」看少了什麼沒有！
14.上級醫生查房和簽字時，要體現你的技術價值。
15. 希望你能真正做到「三對照」和「三分析」，而不要厭煩這兩個經驗性要點
——病歷質量的提高取決於責任和能力。我自己的弱點是什麼呢？
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