劉渡舟應用五苓散方經驗.txt52每個人都一條拋物線，天賦決定其開口，而最高點則需後天的努力。沒有秋日落葉的飄零，何來新春綠芽的餓明麗？
只有懂得失去，才會重新擁有。舒友廉發表於 2023年02月28日
北京市首鋼醫院 100041
原載於《北京中醫》2023年第2期
恩師著名經方專家北京中醫藥大學劉渡舟教授，以五苓散方治上下百疾得心應手。他強調，熟悉和掌握仲景對五苓散證病機的分析和對水氣病的認識是應用好五苓散的基礎，在隨診的幾年中，劉老反覆要求我們背誦和理解原文，觀老師用五苓散，大致分為以小便不利為主症及兼症兩種。
一、小便不利為主要症狀的病症
很多患者以小便不利為主要症狀來就診，小便不利是五苓散證的首要症狀，最初見於傷寒汗後損傷正氣，邪氣由太陽經表傳至經府，致膀胱氣化不利，症見小便不利，微熱消渴，劉老用五苓散關鍵是抓住膀胱氣化不利這一點最根本的病機，凡小便不利同膀胱氣化不利者皆用五苓散，與原文中一樣的外感引起者可以應用，其它原因引起的老師也同樣應用，實際上後一情況在臨床上更為多見，比如人至中年，正常人陽氣會稍有不足而影響膀胱的氣化功能，這時僅是功能失調，不會有畏寒、肢冷等陽虛症狀，「膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣」，五苓散於淡滲藥中用一味辛溫的桂枝助膀胱氣化，僅輕輕溫通而已，藥後氣化功能正常，小便即可通利。這時，一般醫家往往用腎氣丸**，而老師卻用五苓散，以病機分析來看，用五苓散要更為適宜，腎氣丸顯然過於滋膩厚重了。
二、小便不利為兼症的病症
氣的執行直接影響水的執行，老師對仲景水氣病的學說有很深入的研究，在他的許多著作中都有論述，老師認為三焦為人之氣水通道，有出有入方為正常，若水之通道只入不出，水無出路，則必致水邪逆而向上，四處為患，水濕之邪上冒清陽而為眩暈目蒙面腫；水飲凌心可致胸憋心悸；水飲凌肺可致咳喘；水停中焦可致心下痞；水停下焦可致腿腫，這時讓水有出路諸症方能解決。老師用五苓散**上中下諸多症候意在於此，老師曾在他的一部著作中記述過這樣乙個病例：乙個男青年，患癲癇，雖屢用苯妥英那等抗癲癇藥物不能控制發作，自述發病前感覺有一股氣從下往上衝逆，至胃則嘔，至心胸則煩亂不堪，至頭則暈厥，人事不知，少頃甦醒，觀其舌淡胖苔白，又詳問知其小便頻數，排尿不暢尿量甚少，老師診為太陽膀胱蓄水，水氣上逆，蒙蔽清陽，老師以五苓散利小水，九劑藥後病情大減，癲癇竟得以控制，《傷寒論》中有「渴欲飲水，水入則吐者，名為水逆」，《金匱要略》中也有「假令瘦人臍下有悸，吐涎沫而癲眩者，此水也，五苓散主之」一條，此病例正是驗證，老師用五苓散通過利下竅而達到利三焦，除三焦之病變的功能。
在門診中，老師很注意詢問病人的小便，問起來十分仔細，如次數多不多，每次尿量多不多等。這一點十分重要。有的病人以眩暈來就診，雖然小便不利很長時間，但他或覺得習以為常，或覺得小便不利與眩暈關係不大，醫生不詳問，他不會自己講出來，老師曾針對一膝關節腫痛的患者對我們講述問診要詳盡透徹的道理，這位患者自述雙膝關節疼痛，詳問知既痛且腫，再詳問知有小便不利、口渴等氣化不利之證，老師選用五苓散，如果不詳問，是很難用到五苓散的，對於水氣病患者，舌象也很重要，應見舌胖苔白水溼之象。
另外值得一提的，老師還用五苓散**沒有小便不利症狀的病症，乙個患者體胖咳嗽痰多，化痰利肺止咳，見效卻不能**，痰總是綿綿不絕，老師以五苓散健脾通陽，滲利水濕，藥後尿量增而咳嗽痰多明顯減少，老師說胖人多溼，痰溼一家，用五苓散滲利水濕，溼去則痰不生，此乃正本清源之法。
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