沛縣國泰醫院韓大勇
1．門診病歷
按要求所有門診病人都應先**並取門診病歷。特別是外傷、病情較重者、輸液病人、需要住院的病人都必須書寫門診病歷。要求如下：
門診病歷的一般專案都要填寫清楚、完整。
主訴：主要症狀（或體徵）及持續時間。
病史：要重點突出（包括本次患病的起病時間，主要症狀、伴隨症狀、體徵。他院診治情況及療效）。並簡要敘述與本次疾病有關的過去史、個人史、及家族史。
體檢：重點記錄陽性體徵及有助於鑑別診斷的陰性體徵。
實驗室檢查、器械檢查。
初步診斷：
處理措施：處方及**方法，進一步檢查措施及建議。
醫師簽名。
2．住院病歷
1、基本規則和要求：見病歷書寫規範。
實習醫師、畢業後第一年住院醫師書寫住院病歷。
高年資住院醫師及以上醫師可書寫入院記錄。住院病歷、入院記錄要求患者入院24小時內完成。入院記錄內容和要求原則上同住院病歷，但應簡明扼要，重點突出。
2、診斷：診斷名稱應確切，分清主次，排列有序。主要疾病在前，次要疾病在後。
併發症排列於有關主病之後，伴發病排在最後。診斷應可能包括**診斷、病理解剖部位和功能診斷。對一時難以肯定的診斷，可在病名後加「」。
診斷不清的可暫以其症狀待診或待查。
初步診斷：住院醫師及以下醫師所書寫的住院病歷寫初步診斷，需上級醫師簽閱。
入院診斷：主治醫師及以上醫師第一次檢查患者所確定的診斷為入院診斷。位置在末頁中線右側。
修正診斷：凡以症狀待診的診斷、或初步診斷、入院診斷不完善、不符合，上級醫師需用紅筆做出修正診斷。位置在末頁中線左側，並註明日期，修正醫師簽名。
3、首次病程記錄;首次病程記錄應在患者入院8小時內完成，並註明書寫時間。內容包括
a、病例特點，在對主訴、病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納、整理後所羅列的本病例的特徵。包括陽性發現或具有鑑別診斷意義的陰性症狀和體徵等。
c、診療計畫：進行病情評估，提出具體的檢查及**措施安排；診療過程中應注意的事項和對可能出現問題的防範措施。診療計畫要有針對性，要有具體的**方案。
住院醫師書寫的首次病程記錄，24小時內須有主治醫師及以上醫師審閱並簽名。
病歷書寫規範
2010年版 第一章基本要求 第一條病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字 符號 圖表 影像 切片等資料的總和，包括門 急 診病曆和住院病歷。第二條病歷書寫是指醫務人員通過問診 查體 輔助檢查 診斷 護理等醫療活動獲得有關資料，並進行歸納 分析 整理形成醫療活動記錄的行為。第三條病歷書寫應當客觀...
病歷書寫規範
一 入院記錄 一 主訴 指促使患者就診的主要症狀 體徵及持續時間。特殊情況有例外 入院記錄 1 已確診的慢性病複診病例，無症狀體徵時，主訴可寫作 確診 病 個月，為複診再次入院。此情況不作為 以診斷代替主訴 如 確診白血病3個月，為再次化療入院。或 右前臂骨折內固定術後1年，為複診入院。入院記錄 2...
病歷書寫規範
第一章基本要求 第一條病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字 符號 圖表 影像 切片等資料的總和，包括門 急 診病曆和住院病歷。第二條病歷書寫是指醫務人員通過問診 查體 輔助檢查 診斷 護理等醫療活動獲得有關資料，並進行歸納 分析 整理形成醫療活動記錄的行為。第三條病歷書寫應當客觀 真實 準確 ...