4、病危時家屬放棄**，心電監護、吸氧可以使用。有利於病情的觀察。
5、入院診斷不全。入院體檢時，呼吸音粗，聞及濕性囉音。患者有呼吸道疾病史。入院診斷無呼吸道疾病的診斷。
6、心功能不全的診斷無診斷依據。如：心功能多少級？是否是老年心臟退行性改變？入院時臨床表現及體徵中無心功能不全的依據。
7、醫囑書寫不規範。如：5%葡萄糖注射液寫成5%gs、0.
9%氯化鈉注射液寫成0.9%nacl、長期醫囑達6頁無重整醫囑 、多次搶救無中搶救的醫囑、結轉病人做常規檢查，病人及家屬拒做，醫囑不能寫「取消」可寫「拒做」、死亡醫囑開死亡出院等。
8、抗生素使用不規範。如：三代頭胞要有上級醫師簽字。
9、自費藥品知情同意告知書內容不完整。應有自費藥品數量、自付比例、自付藥品總金額等。
以上是十月份死亡病歷中存在的問題。請各位科主任組織病區醫師認真學習病歷書寫規範，要以高度負責的敬業精神，以實事求是的科學態度，認真寫好病歷。
病歷書寫規範
2010年版 第一章基本要求 第一條病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字 符號 圖表 影像 切片等資料的總和，包括門 急 診病曆和住院病歷。第二條病歷書寫是指醫務人員通過問診 查體 輔助檢查 診斷 護理等醫療活動獲得有關資料，並進行歸納 分析 整理形成醫療活動記錄的行為。第三條病歷書寫應當客觀...
病歷書寫規範
一 入院記錄 一 主訴 指促使患者就診的主要症狀 體徵及持續時間。特殊情況有例外 入院記錄 1 已確診的慢性病複診病例，無症狀體徵時，主訴可寫作 確診 病 個月，為複診再次入院。此情況不作為 以診斷代替主訴 如 確診白血病3個月，為再次化療入院。或 右前臂骨折內固定術後1年，為複診入院。入院記錄 2...
病歷書寫規範
沛縣國泰醫院韓大勇 1 門診病歷 按要求所有門診病人都應先 並取門診病歷。特別是外傷 病情較重者 輸液病人 需要住院的病人都必須書寫門診病歷。要求如下 門診病歷的一般專案都要填寫清楚 完整。主訴 主要症狀 或體徵 及持續時間。病史 要重點突出 包括本次患病的起病時間，主要症狀 伴隨症狀 體徵。他院診...