評審標準2．4．1．1
完善患者入院、出院、轉科服務管理工作制度方便患者。
評審要點【ｃ】
1．執行留觀、入院、出院、轉科、轉院制度，並有相應的服務流程。
3．能為患者入院、出院、轉科、轉院提供指導和各種便民措施。
4．有科室沒有空床或醫療設施有限時的處理制度與流程，並告知患者原因和處理方案。
評審方法
[查閱資料]（時限為1個年度）
1、醫院制訂急診患者留觀、入院、出院、轉科、轉院制度與服務流程。
2、職能部門與相關科室、人員的工作職責。3、醫院組織的相關培訓資料。
4、職能部門檢查記錄及相關措施落實情況追蹤評價報告。
5、科室告知制度與流程及相關記錄。[跟蹤核實]醫院提供案例說明：
1、留觀、入院、出院、轉科、轉院等環節的服務流程符合患者的要求，各項規定、制度落實，方便患者就診；
2、在某一科室沒有空床或醫療設施有限時，醫院有相應的應對措施，在保障醫療安全的前提下，能及時安排患者入院、轉院，使患者得到及時、有效的**。
【ｂ】符合「ｃ」，並
1．有對員工進行服務流程培訓的相關制度並執行，當服務流程變更時對相關人員進行再培訓。
總結、反饋，有改進措施。【ａ】符合「ｂ」，並持續改進服務流程有成效。
[查閱資料]（時限為2個年度）
1、檢視2名急診留觀者，是否符合相關制度與服務流程。
2、核查2項便民措施，是否落實。處理制度與流程落實情況。以上符合率100%。
[跟蹤核實]醫院提供案例說明，在不斷改進完善急診患者入院、出院、轉科等環節的服務流程，提高工作效率等方面所取得的成效。
2．4．2為急診患者入院制定合理、便捷的入院相關制度與流程。危重患者應先搶救並及時辦理入院手續。2．4．2．1有為急診患者提供合理、便捷的入院相關制度與流程，危重患者應先搶救並及時辦理入院手續。
【ｃ】1．有為急診患者提供合理、便捷的入院制度與流程。
2．危重患者應先搶救並及時辦理入院手續。
[查閱資料]（時限為1個年度）
1、醫院制訂的急診入院管理辦法，明確急診患者入院的簡易流程，如「先入院、後辦理」的綠色通道流程。
2、職能部門的檢查記錄、整改效果評估報告。
[訪談調查]隨機從急診留觀登記本中抽取2名在院的急診入院患者，測試對辦理入院手續流程及醫務人員告知相關程式等服務的滿意度，滿意率100%。
【ｂ】符合「ｃ」，並
職能部門對上述工作進行督導、檢查、總
[訪談資料]詢問職能部門管理人員與急診工作人員各1人，了解相關督導檢查與整改
2．4．1完善患者入院、出院、轉科服務管理工作制度和標準，改進服務流程，方便患者。
和標準，改進服務流程，2．有部門間協調機制，並有專人負責。
核查科室沒有空床或醫療設施有限時的2．職能部門對上述工作進行督導、檢查、3、
結、反饋，有改進措施。【ａ】符合「ｂ」，並持續改進急診入院服務有成效。
效果評估情況。
[跟蹤核實]醫院提供案例說明，醫院從制度、流程、設施等方面，採取一系列相配套的改進措施，使急診入院服務更人性化，得到患者的好評。
2．4．2．2
為患者提供辦理入院、出院手續個性化服務和幫助。
【ｃ】1．辦理入院、出院、轉院手續便捷，分時段或床邊辦理出院手續，提供24小時服務。
2．有為特殊患者（如殘疾人、無近親屬陪護行動不便患者等）入院、出院提供多種服務的便民措施。
[查閱資料]（時限為1個年度）
1、檢視醫院退出的為特殊患者（如殘疾人、無近親屬陪護行動不便患者等）入院、出院提供多種服務的便民措施的規定。2、職能部門是檢查記錄、工作總結及整改效果評估報告。[現場核查]
1、跟隨辦理入院、出院手續患者（各一名），了解流程是否合理、便捷。
2、檢視為特殊患者（如殘疾人、無近親屬陪護行動不便患者等）提供的便民所示與實施情況。
【ｂ】符合「ｃ」，並
職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。【ａ】符合「ｂ」，並持續改進入院服務有成效。
[訪談調查]詢問職能部門的管理人員與急診科工作人員各1名，了解相關督導檢查與整改效果評估情況。
[跟蹤核實]醫院提供案例說明，醫院從制度、流程、設施等方面，採取一系列相配套的改進措施，使入院、出院服務更加貼近患者的需求，更加人性化，得到患者及其家屬的好評。
2．4．3加強轉診、轉科患者的交接管理，及時傳遞患者病歷與相關資訊，為患者提供連續醫療服務。2．4．3．1
加強轉診、轉科患者的交接，及時傳遞患者病歷與相關資訊，為患者提供連續醫療服務。
【ｃ】履行知情同意，做好相關準備，選擇適宜時機。
轉科理由以及不適宜的轉診、轉科可能導
[查閱資料]（時限為1個年度）制度。
2、院內轉診、轉科患者評估與交接流程。4、轉診、轉科時病情與資料交接環節相關
醫院制訂的加強醫院內患者流轉管理的1．轉診或轉科流程明確，實施患者評估，1、
2．經治醫師應向患者或近親屬告知轉診、3、醫院統一制訂的「知情同意書」樣本。致的後果，獲取患者或近親屬的知情同意。制度與考核辦法。
3．有病情和病歷等資料交接制度並落實，5、職能部門的檢查記錄。保障診療的連續性。
4．相關醫務人員熟悉並遵循上述制度與流程。
【ｂ】符合「ｃ」，並
職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。
[訪談調查]詢問2名經治醫師對轉科**診）交接制度與流程的知曉情況，知曉率100%。[現場核查]
1、隨機抽取2名轉科**診）病例的出院病歷，檢視轉科**診）記錄、知情同意書，符合相關要求，符合率100%。2，抽查職能科室（1個）檢查記錄、工作總結及整改效果評估報告，核對檢查中發現的問題及整改落實情況。
【ａ】符合「ｂ」，並持續改進轉診轉科服務有成效。
[跟蹤核實]醫院提供案例說明，醫院不斷採取措施，改進轉科、轉診服務，使流程更加符合患者需求與醫療管理規範。
2．4．4加強出院患者健康教育和隨訪預約管理，提高患者健康知識水平和出院後醫療、護理及**措施的知曉度。2．4．4．1
加強出院患者健康教育和隨訪預約管理，提高患者健康知識水平和出院後醫療、護理及**措施的知曉度。
【ｃ】2．有出院患者隨訪、預約管理相關制度並落實。
[查閱資料]（時限為1個年度）育、隨訪、預約診療）。2、出院患者管理考核辦法。3、職能部門的檢查記錄。
[現場核查]隨機抽查2個臨床科室的出院患者管理登記本（健康教育、隨訪、預約診療）。
【ｂ】符合「ｃ」，並
1．患者或近親屬能知曉和理解出院後醫療、護理和**措施。
[查閱資料]（時限為2個年度）
1、醫院編印的告知患者或近親屬出院後醫療、護理和**措施的資料。
1．有出院患者健康教育相關制度並落實。1、醫院制訂的出院患者管理制度（健康教
檢視職能部門的工作總結（每半年1次）2．開展多種形式的隨訪，不斷提高隨訪率。2、3．職能部門對上述工作進行督導、檢查、及相關整改效果評估報告。總結、反饋，有改進措施。
[訪談調查]隨機詢問正在辦理出院手續的患者或患者家屬10名，測試對所患疾病出院後醫療、護理、**方面知識的知曉度，知曉率≥90%。
[現場核查]隨機抽查2個臨床科室的出院患者管理登記本，核對隨訪患者記錄（抽10人），失訪率<20%。
【ａ】符合「ｂ」，並
持續改進健康教育和隨訪預約管理有成效。
[跟蹤核實]醫院提供案例說明，醫院在持續改進健康教育和隨訪預約管理等方面所做的工作，及所取得的成效。
轉診 轉科流程及制度
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醫院轉診轉科制度
一 轉科制度 1.凡病人在診療過程中，發生合併症或非本科病種，經會診認為需要轉科 者，徵得轉入科同意後，方可辦理轉科手續。如屬邊緣性疾病，亦可進行共管 2.確定轉科後，由經管醫生開具轉科醫囑，值班 通知住院部及轉入科的值班人員，然後按約定的時間，由轉出科派人陪送病人到轉入科，填寫轉科病人交接記錄單。...
轉診 轉科工作分析
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