瀏陽市新型農村合作醫療住院費用定點醫院墊付方式結算程式
（暫行）
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本程式主要適用於合管中心、合管辦與市內各定點醫院墊付住院費用補助的結算。一、申請材料
1．住院醫藥費收據和往來收據；2．《住院補助結算表》；
3．《瀏陽市新型農村合作醫療住院補助結算彙總表》（以下簡稱《補助結算彙總表》）；4．《瀏陽市新型農村合作醫療住院補助結算明細表（普通農合、農合五保、低保、單病種）》（以下簡稱《補助結算明細表》）；
5．申請五保戶住院結算的，應提供有效的五保證影印件；申請低保戶住院結算的，應提供年度內有效的低保證影印件(若低保證上未標註患者姓名的，還應提供登記有患者與戶主關係頁面的戶口簿影印件);繫在瀏陽市內同級定點醫院之間轉院或在瀏陽市內上下級醫院之間轉院但住院時間不符合規定的，應提供末診住院醫療機構的《住院補助結算表》影印件;涉及住院人員應符合計育政策的，應提供相關符合計畫生育的證明原件或影印件；
6．合管中心規定需要提交的其它材料。二、審核程式
1．市人民醫院、中醫醫院、婦幼保健院、精神病醫院在參合患者出院時應將住院費用通過監審平台進行預審，經預審及墊付補助且無異常住院資訊時，一方面，監審平台自動將該患者醫療費用資料提交到新農合管理系統。另一方面，監審平台自動以該醫院為單
位，對指定預審時間段內、醫院預審時修改了預審保內額和未做好資料匹配的明細費用資料提交合管中心監審科審核醫生進行審核。之後，由監審科負責人對審核後的資料簽名。簽名後的資料自動還原到以患者為單位進入結算程式。
經定點醫院預審及墊付補助後的患者住院資訊存在異常的，先由監審科審核醫生在監審平台以參合患者為單位，對該患者的所有醫療明細費用資訊進行逐一審核，之後，由監審科負責人對每條經審核後的資料進行確認和簽名。經確認後的資料由稽查科或財務資訊科調查核實其異常情況。經核實屬符合新農合政策的，由稽查科或財務資訊科手動提交該患者資訊到新農合管理系統及進入結算程式。
以上進入結算程式的資料經財務資訊科月末做好結算操作後，由醫院財務人員在監審平台列印出相應結算**。
2．市內鄉級定點醫院(含市計生服務站)在參合患者出院時應將住院費用通過監審平台進行預審，經預審及墊付補助且無異常住院資訊時，一方面，監審平台自動將該患者醫療費用資料提交到新農合管理系統。另一方面，監審平台自動以該醫院為單位，對指定預審時間段內、醫院預審時修改了預審保內額和未做好資料匹配的明細費用資料提交合管中心指定的合管辦審核醫生進行審核。之後，由合管辦負責人對審核後的資料簽名。
簽名後的資料自動還原到以患者為單位進入結算程式。經定點醫院預審及墊付補助後的患者住院資訊存在異常的，先由合管辦審核醫生在監審平台以參合患者為單位，對該患者的所有醫療明細費用資訊進行逐一審核，之後，由合管辦負責人對每條經審核後的資料進行確認和簽名。經確認後的資料由合管辦、合管中心稽查科或財務資訊科調查核實其異常情況，經核實屬符合新農合政策的，由稽查科或財務資訊科手動提交該患者資訊到新農合管理系統及進入結算程式。
以上進入結算程式的資料經財務資訊科月末做好結算操作後，由醫院財務人員在監審平台列印出相應結算**。
三、結算程式（一）申請受理
1．申請單位：市內定點醫院。2．受理機構：合管中心、合管辦。3．受理結果：
（1）資料完整齊全，符合受理要求的，應當場予以受理；（2）申報資料不全的，應當一次性告知需要補充的全部資料；
（3）申報的參合患者不屬於補助物件或者不符合補助規定的，應當書面告知從結算彙總表中剔除或扣除，並說明理由。（二）資料初審
市內鄉級定點醫院(含計生服務站)應於每月26-27日(逢節假日前移，下同)從監審平台列印出結算資料，經醫院簽章、整理、裝訂後，交由醫院所在地合管辦審核醫生受理費用結算申請，並在《補助結算彙總表》上簽署初審意見。之後，交由會計人員對提交的補助申報資料逐個進行審查，審查的主要內容是將《補助結算明細表》內的「住院費用」「預審保內費用」「審核保內費用」「結算補助額」「入出院時間」等與住院醫藥費收據、住院補助結算單、監審平台中相關資料一一核對，並在《補助結算彙總表》、《補助結算明細表》上簽章。經會計人員審核簽章後的結算材料報合管辦負責人審批、簽章（負責人因故離開時應委託其他人審批）。
合管辦應留存住院醫藥費收據、《住院補助結算表》（結算聯）、《補助結算彙總表》（二份）、《補助結算明細表》（乙份），作為新農合**支出的備查賬憑據，其他資料返還醫院。（三）資料複核審批
1．市內鄉級定點醫院（含計生服務站）應將經合管辦審核蓋章後返還的資料於每月的28-31**送合管中心辦理審批結算。由合管中心稽查科審核員受理費用結算申請，在核准人員身份、住院資料後，在《補助結算彙總表》、《補助結算明細表》上簽名並報稽查科負責人確認簽名，留存《補助結算彙總表》、《補助結算明細表》各乙份，其他資料交財務資訊科。財務資訊科會計人員、負責人在《補助結算彙總表》上簽名和加蓋財務專用章後，除留存《補助結算彙總表》、往來收據各乙份外，其他資料返還醫院。
經財務資訊科審核簽章後的《補助結算彙總表》、往來收據報合管中心審核、結算負責人審批、簽章。
2．市人民醫院、中醫醫院、婦幼保健院、精神病醫院應於每月26-27日從監審平台列印出結算資料，經簽章、整理、裝訂後，在每月的28-31日到合管中心監審科申請費用結算，審核員在核准人員身份、住院資料，並抽查50%補助申報資料進行審查後（審查的主要內容是將結算表內的「住院費用」「預審保內費用」「審核保內費用」「結算補助額」「入出院時間」等與住院醫藥費用收據、住院補助結算單、監審平台中相關資料一一核對），在《補助結算彙總表》、《補助結算明細表》上簽名。之後，報監審科負責人確認簽名，留存《補助結算彙總表》、《補助結算明細表》各乙份，其他資料交財務資訊科。財務資訊科從醫院提交的補助申報資料中抽查50%進行審查後，在《補助結算彙總表》上簽名和加蓋財務專用章，返《補助結算彙總表》、《補助結算明細表》各乙份和患者身份驗證等資料交醫院，其他資料留存財務資訊科。
經財務資訊科審核簽章後的《補助結算彙總表》、往來收據報合管中心審核、結算負責人審批、簽章。（四）費用撥付
合管中心審核、結算負責人審批簽字後，將審批件交財務人員。合管中心向市財政局申
請新農合**後，根據經審批的申報資料，合管中心財務資訊科於每月15日前按審批確認的應付額，在扣除相關款項後的金額直接劃撥到各定點醫院銀行賬戶。四、爭議處置
（一）定點醫院對合管中心或合管辦審批（核）的結算金額持有異議的，可以在15天內申請複審，逾期不予受理。
（二）合管中心、合管辦對規定期限內申請複審的應當予以受理和登記，並組織監審人員進行複審。
（三）合管中心、合管辦對申請複審的定點醫院應當予以書面答覆，經複審增加的報銷金額應當及時支付。五、辦結時限
（一）合管中心應當在受理後的5個工作日內辦結並告知申請單位。（二）爭議複審程式應當在10個工作日內辦結。
（三）合管中心和合管辦應在定點醫院申請新農合**結算期前完成在監審平台的審核工作。
（四）定點醫院超過結算日期申報辦理新農合補助結算的，移至次月結算，但最遲不得超過結算期三個月。
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