(施工現場動火作業）
工程名稱:
作業日期分部分項工程名稱總承包單位專業承包單位旁站開始時間具體施工現場動火作業級別動火作業各類
一、關鍵部分、重要工序施工情況（一）程式符合性方面工作情況1.施工前是否已履行監理報審手續?
2.總承包單位專職安全生產管理人員到位情況：。3.
專來承包單位專職安全生產管理人員到位情況：。4.安全技術交底情況:。
5.特種作業人員到位情況:是否與方案相符?
□符合□不符合。
證書與人員是否相符?□符合□不符合。
6.應急救援準備情況：。7.作業警戒區的設立與警戒人員到位情況：。8.專項方案執**況（具有一定危險因素的場所進行動火作業方案）9.其他
（1）施工單位動火作業審批情況（gdaq21203□□）：有審批同意□審批未同意□無審批□（2）施工現場動火作業主要安全措施落實情況；（3）施工現場動火作業配備的消防器材情況：（4）施工單位動火監護情況：
二、旁站監理情況
□有□沒有
一級動火□二級動火□**動火□用火□氣焊□電焊□
年月日時分
旁站結束時間
年月日時分
編號：天氣
風力三、發現問題及處理建議
專案監理機構：
旁站監理人員（簽名）：總監理工程師（簽名）：
日期：年月日審閱日期：年月日
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